(空白表)医疗器械网络销售备案变更表(样表).docxVIP

医疗器械网络销售备案变更表（样表）

企业名称

备案日期

社会信用代码

联系人*

姓名

身份证件类型

证件号

电话

传真

电子邮件

变更事项

原事项

变更后事项

企业名称

住所

法定代表人

企业负责人

经营场所或生产地址

库房地址

主体业态

经营范围

医疗器械生产（经营）许可证或备案凭证编号

医疗器械网络销售类型

互联网药品信息服务资格证书编号

非经营性互联网信息服务备案编号

电信业务经营许可证编号

网站名称

网络客户端应用程序名

网站域名

网站IP地址

服务器存放地址

入驻医疗器械网络交易服务第三方平台信息

医疗器械网络交易服务第三方平台名称

医疗器械网络交易服务第三方平台备案凭证编号

医疗器械网络交易服务第三方平台名称

医疗器械网络交易服务第三方平台备案凭证编号

本单位承诺备案所提交的全部材料真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械网络销售活动。

法定代表人（负责人）签字：

单位盖章：

年月日

填表说明：

1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。

2.本表经营范围应当按照企业《医疗器械经营许可证》或者第二类医疗器械经营备案凭证中的经营范围填写。

3.本表填报内容应使用A4纸双面打印，不得手写。