维持性血液透析患者自体动静脉内瘘血管通路作用及临床团队教育、围手术期管理、功能锻炼、物理疗法、药物应用及首次穿刺时机与方案等要点.docVIP

维持性血液透析患者自体动静脉内瘘血管通路作用及临床团队教育、围手术期管理、功能锻炼、物理疗法、药物应用及首次穿刺时机与方案等要点

血管通路被称作终末期肾病患者血液透析的“生命线”。自体动静脉内瘘（AVF）作为长期性血液透析通路的3种主要形式之一，与动静脉移植物内瘘和血液透析导管相比，感染率低、并发症少、使用寿命长和成本低，成为临床首选。选择AVF作为透析通路的患者占比超过?80%。内瘘成熟期是指?AVF建立术后相关动、静脉发生重塑，形成功能良好的?AVF的过程，成熟时间一般在术后4～8周。目前，AVF成熟率仅为40%～80%，MHD患者AVF成熟不良将严重影响患者透析质量。

团队教育

AVF的成功使用很大程度上取决于术前血管的完好程度，良好的教育计划有助于提高患者的自我管理能力。

1、为了更好促进AVF成熟，患者从进人慢性肾脏疾病3期开始，接受上肢血管保护的相关教育及开展相关行为。如，佩戴标识手环、避免不必要的穿刺、治疗皮肤病变等。

2、教育目标及内容:患者开始透析前，确保AVF成熟、可用。对于可能的AVF成熟失败进行原因分析、提供补救方案及开展备用计划等。

3、为预留足够的AVF成熟时间，当肾小球滤过率为15mU(min+1、73m2)时,考虑建立通路。

4、成立多学科团MA(MDT)以保障AVF成熟。成员包括肾内科医生。透析护士、血管通路医生、影像学医生、血管通路协调员等。从患者选择接受维持性血液透析治疗开始，全程参与血管通路的建立、评估、监测以及并发症的处理。

围手术期管理

术前应对患者一般情况及拟行吻合术的动静脉进行全面评估。

5、术前评估内容：用于建立AVF的血管特性。包括:类型和位置、尺寸、扩张度、流量等，良好的血管条件利于AVF术后成熟。

6、术前重点评估人群：如糖尿病患者与更高的AVF成熟失败有关；

不良的心输出量或射血分数可能影响AVF的成熟，射血分數30%的患者暂不建议行AVF建立手术。

术前评估方式：对所有患者开展术前体格检查是必要的,对成熟失败的高危患者进行术前影像学检查时，首选超声检查。

8、术中操作:基于术者临床判断,选择个体化手术强化方案(如对小直径血管采取术中球囊扩张)，利于AVF术后成熟。

9、手术方式：从术后成熟角度来说，没有足够的证据对外科手术或血管内技术的首选使用提出建议。

10、麻醉方式：与局部麻醉相比、使用区域麻醉与较低的AVF成熟失败相关。

11、术后评估时机、方式及内容：AVF建立后应及时评估，吻合区域应该有明显的震颤或响声。

术者在术后1-2周内评估是否存在并发症。

MDT团队成员在术后4-6周内评估AVF的成熟度，第6周尚未成熟时，推荐使用超声评估。评估内容包括血管直径、血流量、联合使用血流量和直径指标、静脉壁厚度等；对成熟不良的AVF及时干预。

功能锻炼

上肢功能锻炼被证明可以安全、经济、有效地促进?AVF?术后临床/超声下成熟。

12、部位：运动时动用手、肘及整个上臂有利于AVF成熟。

13、方式：构建结构化、标准化的全臂运动方案，而非仅仅使用手部，更有利于AVF成熟。

14、时机：

①术前行手臂运动可增加血管(如静脉、桡动脉和脑动脉)直径，并可提高握力；②术后行手臂运动有利于提升动脉血流速及AVF临床及超声下成熟。

用具：通过挤压弹力球、举哑铃和进行止血带/血压表袖套压迫下的弹力运动(AVF近端),有利于AVF成熟。

16、术前运动：血管条件较差的患者术前进行(東臂)握球股炼：个体化的持续4-8周的握力锻炼(加压或非加压)利于AVF成熟。

17、术后运动：

①术后拾高术肢,促进血液回流，减轻水肿；

②术后24b术侧手部可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环、防止血栓形成；

③术后72h行握拳锻炼；

④术后1周，每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次，每次3-5min；

⑤伤口愈合1拆线(术后2周)后可在上臂捆扎止血带或血压表袖套,术侧做握拳/握球锻炼、每次1-2min，每天可重复10-20次。

物理疗法

远红外线作为一种非侵入性物理方法，在促进AVF成熟方面普及较高。

远红外治疗可促进AVF成熟并有效维持通畅性，应结合临床个体化应用。

19、远红外治疗方式：建议治疗仪放置于距皮肤20-30cm高度处，每次治疗时间40min。

药物应用

20、不推荐仅为AVF?成熟而应用药物，特殊情境下使用时应结合临床。

21、不建议围手术期单独应用氯吡格雷以促进AVF成熟。

22、不建议使用三硝酸甘油来促进AVF成熟。

23、不建议使用胆钙化醇来促进AVF成熟。

24、术后即刻血管容易发生痉挛，可采取温盐水浸泡。局部手法按摩、罌粟碱肌注、低分子肝素皮下注射等方式改善。

首次穿刺时机及方案

应当在?AVF?成熟后再行首次穿刺，而行穿刺后AVF?能否满足透析需要则是?A