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附件1
公司（工地）疫情摸底排查现场登记表
一、外地返岗人员一般情况1.姓名：
性别：□男 □女
现住址：
身份证：
职业：
联系电话：
二、流行病学史(一)接触情况
返岗前生活、工作场所是否有发热、咳嗽的病人：□是□否
返岗前是否接触过患者：□是□否
返岗前是否接触过相关野生动物：□是□否(二)农贸市场活动史
返岗前是否去过农贸市场：□是□否
若您去过,您是农贸市场的：□市场从业人员□供货/进货商□消费者□其他(含送饭、找人、途经等)
(三)现有症状1.发热：□是□否
咳嗽：□是□否
胸闷：□是□否
四肢乏力：□是□否
其他：□是□否
备注：如摸底排查发现返岗前14天内接触过患者和野生动物,以及出现发热、咳嗽、胸闷等症状时请调查员及时反馈给各级防控工作联络员,并联系辖区医院做好相关防控工作。
调查者签名：
调查时间： 年 月
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