【模板】患者药物治疗管理(MTM)档案.docx

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患者姓名病历卡号

药物治疗管理(MTM)档案

表1MTM档案建立授权书

表2患者健康信息表

表3药物相关问题权重排序列表

表4医生沟通表

表5患者用药与管理记录表1/2/3

表6药物治疗管理SOAP记录

表1患者档案建立授权书

建档授权

我授权药师为我建立并保存药物治疗管理档案。

我知晓在没有我的医生授权的情况下，药师不会对我的药物治疗方案进行任何调整。

获取信息授权

我授权药师浏览我的所有药物处方、各项医疗检查结果、门诊及住院病历等，以进行评估、随访和监护，必要时允许与我的医生沟通我的治疗情况。

我知晓我的隐私会被保护，在我未授权的情况下，此档案信息将不会泄露给任何人。

患者签字联系电话日期

法定监护人联系电话日期

表2患者健康信息表

病历卡号填表日期

患者信息

一般信息

姓名性别□男□女身份证号

婚姻状况□已婚□未婚□离异□丧偶

家庭住址

医保类型

□医保(本地)□医保(外地)□自费□新农合□其他

就诊医生

医院科医生

最近一次

体检时间

年月日

家族史和既往史

既往病史

□高血压□糖尿病□高脂血症□高尿酸血症/痛风□脑梗死□冠心病□心律失常□肾病□胃炎/胃溃疡□肝炎□癌症□哮喘□慢阻肺□甲亢/甲减□抑郁症

□焦虑□失眠□骨质疏松□胃炎/胃溃疡

□其他

既往手术史

心脏：□支架□搭桥□起搏器

支架：□颈动脉□肾动脉

关节置换：□髋关节□膝关节

移植术：□肾移植□肝移植□骨髓移植

□其他

家族史

（包括父母、兄弟、姐妹、祖父母）

□高血压□糖尿病□高脂血症□高尿酸血症/痛风□心脏病□中风□肾病□肝炎□胃炎/胃溃疡□癌症

□哮喘□慢阻肺□抑郁症□其他

过敏史

（药物和食物）

药物不耐受

(既往用药副作用)

□恶心□呕吐□便秘□腹泻□腹痛□失眠□头晕

□肌痛□肝功能异常□其他

现有症状描述

如果您有下列症状，请在相应出划√，如果没有，选择”无”。

体质

□体重减轻□盗汗□体重增加□疲劳□其他□无

五官

□视力问题□重影□青光眼□白内障□其他□无

□听力障碍□耳鸣□耳痛□眩晕□其他□无

□鼻塞□流涕□鼻血□鼻炎□其他□无

□咽炎□喉咙痛□声音嘶哑□牙龈出血□其他□无

内分泌

□肾上腺增生□糖尿病□甲状腺问题□其他□无

呼吸系统

□呼吸急促□咳嗽□咯痰□哮喘□其他□无

心血管

□高血压□心律失常□心悸□腿肿