护理文件书写标准.pptVIP

二、记录频次：（一）、病危患者、特级护理患者应当至少每2小时记录一次；病重患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录（每小时记录）。（二）、手术患者要有术前、术后护理情况的记录。（三）、根据医嘱进行观察记录。（四）、根据专科特点和要求进行观察记录。（五）、患者发生病情变化时，应当及时客观记录。第26页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三↗第27页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三三、记录内容及要求：（一）、在项目栏内只需填写相应的序号，如“导尿管通畅”只需在“导管护理”对应栏内写“4/√”。（二）、记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱合度的变化。1、体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。2、脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。第28页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三3、呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位.红色字体4、血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。血压按12:00为分界点，12:00之前血压填写在前一格，12:00以后填后一格。5、血氧饱合度。单位为%，直接在“血氧饱合度”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（三）氧疗：单位为升/分，直接在“氧疗”栏内填入“氧疗”方式序号及流量数值，不需要填写数据单位。第29页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三第30页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三（四）、记出入量的内容及要求：1、入量单位为毫升（ml），入量项目包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。出量单位为毫升（ml），出量项目包括：大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、胸、腹腔抽出液及各种引流量等.第31页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三需要时，写明颜色、性状。对尿失禁的患者应记录尿量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。2、记录格式：出入液量具体内容均应记入相应栏内。第32页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三3、出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线小结日间出入量），夜班于次日晨7Am总结24小时出入量（用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线总结），并同时转记到当日体温单栏内。（如：上一格写7：00-7：00，下一格写24小时出入水量，占名称格）。第33页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三关于护理文件书写标准第1页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三基本要求一.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。二.护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执行许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写，签名格式为：实习、进修护士∕注册护士。三.护理文件书写应规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第2页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三四.不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，保持原记录清晰可辨。五.病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字，时间采用24小时制记录。六.护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录、护理记录第3页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三第一部分体温单一.体温单内容包括：楣栏各项及患者入院日期、住院日数、手术（分娩）后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、尿量、总入量、总出量、体重、身高等。主要由护士填写，年龄以周数计算，婴儿以足月计算，住院期间体温单排列在病历最前面。第4页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三二.用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、年龄、性别、科别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日（如：2010-03-06）。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日（如：04-01），其余只填日。第5页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三三.在40-42℃所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写死亡时间及入院、转科、出院、自动出院等（如：死亡时间以“死亡—九时四十分”的方式表示），“—”占两个格。按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入