营养膳食知情同意书.docxVIP

营养治疗知情同意书

姓名_____________性别_____年龄_____科别_________住院号__________

诊断____________________________________________________________

根据患者目前病情，需要管饲或口服营养制剂进行肠内营养治疗或特殊膳食治疗。营养治疗是临床综合性治疗措施的重要组成部分。现将营养治疗的一些相关事项告知如下：

1、所有肠内营养制剂和特殊治疗膳食均为自费项目，不属于医疗保险、工伤保险及其它公费报销范畴。每天所需营养费用因营养制剂配方、用量和治疗膳食种类的不同而价格不等。

2、患者的营养治疗方案由营养师与临床医师根据患者病情、营养需要及患者对肠内营养的耐受情况而定。在治疗过程中，受患者病情、临床用药及个体消化吸收差异的影响，患者可能会出现营养支持效果不理想或腹胀、腹泻、返流等不适症状，营养师会根据情况配合临床医师积极处理，请患者和家属理解配合。

如同意营养治疗，请签字。

签名_________________与患者关系____________

医师/营养师___________________

年