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县域慢病管理中心

六类慢病随访管理工作方案

为充分发挥县级医院优质医疗资源优势，统筹协调区域慢病诊疗资源，协同乡、村各级医疗卫生机构联动开展高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病6个主要慢性病管理，探索适合我县县情、规范、有效的“六病统管、综合防控”的县域慢性防治体系，全面提升县域主要慢性病诊疗与管理能力。通过规范开展慢病患者随访，加快形成县域内县乡村三级联动、覆盖“防、筛、诊、治、管”全流程的县域慢病协同管理体系。结合县域慢病管理中心实际，制定县域六类慢病随访管理工作方案。

一、工作目标

进一步提高医疗质量，保障慢性病病人医疗安全，改善服务态度强化医患沟通，提高医疗服务连续性，将医疗服务延伸至院外和家庭，提高慢性病病人院外康复和继续治疗的正确性、复诊的及时性、自我管理的规范性，从而降低慢性病病人死亡率和致残率。

二、随访对象

确诊后纳入县域医共体慢病管理中心管理的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病6个主要慢性病患者及纳入管理的高危人群。

三、责任分工

（一）医共体总院慢病中心

1.对总院各专科管理的慢病患者开展随访工作，并定期分析随访工作成效，改进工作措施，提升工作效率，促进工作成效。

2.指导乡镇卫生院/社区卫生服务中心管理的各类慢病规范开展随访服务，通过慢病管理信息化系统，由基层医务人员、乡村医生、家庭医生对医共体内主要慢性病高危人群进行随访，对高危人群进行生活方式指导与行为干预。

3.对主要慢性病高危人群随访过程中发现未进行专病高危人群判断及对应诊断性检查。

（二）乡镇分中心

在医共体总院专科的指导下开展随访工作。将主要慢性病高危人群的随访数据应及时在慢病管理档案中更新。对随访的结果进行统计分析，及时改进工作流程。

四、随访管理

（一）高血压患者的随访管理

1.随访频率。常规每3个月随访1次，血压未达标患者，应2周内再次随访，仍未达标建议转诊治疗。转诊后2周内随访转诊情况。建议家庭血压测量与诊室血压测量相结合。有条件时可采用移动血压设备上传血压数据至数据中心，进行血压信息化随访。

2.随访内容。随访时应询问上次随访至今是否有新诊断的合并症，如冠心病、心力衰竭、卒中、糖尿病、慢性肾疾病或外周动脉粥样硬化病等。每次随访均应查体(检查血压、心率等，超重或肥胖者应监测体重及腰围)，生活方式评估及建议，了解服药依从性及不良反应情况，必要时调整治疗。

3.年度评估。所有患者每年应进行1次年度评估，可与随访相结合。除了进行常规体格检查外，每年至少测量1次体重和腰围。建议每年进行必要的辅助检查，包括血常规、尿常规、生化(肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血钠、血糖、血脂)、心电图。有条件者可选做:动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底检查等。

（二）糖尿病患者的随访管理

医共体各医疗机构对糖尿病患者进行分类管理，根据不同类型患者进行分类干预。

1.县级医院。负责确诊、制定治疗方案，血糖稳定达标者不建议换药，如控制不达标或出现其他问题需要换药者建议咨询上级医师，每2周复查一次调整药物（可以通过远程），监测血糖，直至病情稳定。

2.乡镇分院及村卫生室。达标之后可转诊至乡镇卫生院及村卫生室。根据实际情况采取门诊就诊随访、村医上门随访、电话随访等方式随访，有条件者可使用APP进行随访。

表1：2型糖尿病患者随访内容和频次

随访内容

常规管理

强化管理

症状

3个月一次

每2个月一次

身高、体重和体质指数

3个月一次

每2个月一次

生活方式指导

3个月一次

每2个月一次

血压

3个月一次

每2个月一次

空腹和餐后血糖

1个月一次

1个月至少一次

体格检查

每年一次

每年一次

注：常规管理面对面随访次数达4次，强化管理面对面随访达6次（推荐，非强制指标）；根据患者病情进展，每1年调整一次管理级别，如出现并发症调整管理级别。

（三）冠心病患者的随访管理

1.强化及监督生活方式的干预

基层医生应该定期评估患者对生活方式改善的情况，并指导进一步改善与治疗。重点在于戒烟、饮食指导及运动康复治疗。

2.长期用药管理

（1）督促患者坚持积极、规范化药物治疗，每月定期复查，警惕他汀类或其他药物副作用的发生，必要时复查肝功能及肌酸激酶。

（2）接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的冠心病患者，如有药物支架置入，更应向患者强调规范化药物治疗的必要性及重要性，坚持双重抗血小板治疗至少12个月。对于急性冠状动脉综合征患者，即使未接收血运重建治疗，也建议双联抗血小板治疗至少12个月。药物治疗期间注意出血性风险评估以及他汀类药物的副作用，必要时复查血常规、肝功能及肌酸激酶。

3.患者自我管理

（1）管理对象每15~20人一组，成立冠心病患者自我管理小组。

（2）自我