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医院风险管理制度【3篇】

【篇1】医院风险管理制度

静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）包括深静脉血

栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺栓塞（PE），是住院患者常

见的疾病，常并发于其他疾病，是围手术期和院内非预期死亡的重要

原因。来自北美及欧洲国家流行病学调查，静脉血栓栓塞症年发病率

为（104～183）/10万，肺栓塞的年病死率约为20％。南通大学附属

医院自2013年开始运用明确-衡量-可接受-相关性-时效性（SMART）

原则在院内推行静脉血栓栓塞症防治工作，探索院内静脉血栓栓塞症

防治的标准化管理模式。

SMART原则是由PeterDrucker提出的目标管理概念，是一种通

过组织管理者共同参与制定和实现目标的方式。医院医务管理以项目

为导向，在静脉血栓栓塞症防治项目推进过程中利用SMART原则制定

项目步骤，评估项目开展效率。

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1静脉血栓栓塞症防治工作的实践

1.1明确（specific，S）2013年度医院对院内医疗质量安全事

件上报系统中的数据进行了整理、分析，就4例患者院内因静脉血栓

栓塞症导致死亡的医疗质量安全事件进行了回顾性分析，组织院内医

疗质量与安全委员会会议进行根本原因分析，通过医疗质量与安全委

员会合议决定在院内推行静脉血栓栓塞症防治工作。

1.2衡量（measurable，M）通过医疗质量与安全委员会的多次

论证，医院将静脉血栓栓塞症的标准化防治工作作为年度重点项目推

进，从宣教普及率、制度化保障、静脉血栓栓塞症防治策略制定等3

个方向初步推进静脉血栓栓塞症防治工作，在1年的时间内搭建院内

静脉血栓栓塞症防治体系。

1.3可接受（attainable，A）考虑到临床一线医务人员对静脉

血栓栓塞症防治工作的可接受性，医务部多次组织了医疗质量与安全

委员会会议，征求各临床专业意见，本着方便、快捷、有效的原则，

制定了以病历系统为平台，载入式的静脉血栓栓塞症评估、预防策略，

将《院内VTE高危患者评估及预防措施表》嵌入电子病历系统，便于

临床操作实践。

1.4相关性（relevant，R）院内静脉血栓栓塞症标准化的防治

是由医患双方之间的密切配合达到的，主要表现在：（1）以医务人员

为主导对入院患者进行静脉血栓栓塞症评估。（2）以患者依从性为导

向的静脉血栓栓塞症风险告知。医患之间的协同旨在确保患者安全，

提高医疗质量。

1.5时效性（time-based，T）2013年开始医院启动了静脉血栓

栓塞症的防治工作，2013年12月前完成了全院范围内的静脉血栓栓

塞症防治知识普及，从宣教普及率、制度化保障、静脉血栓栓塞症防

治策略制定等3个方面搭建院内静脉血栓栓塞症标准化防治工作体

系。至2015年12月31日，住院患者静脉血栓栓塞症防治率已经达

到全覆盖。

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2标准化管理的形成

2.1信息化系统的评估和监测医院在电子病历系统中嵌入静脉血

栓栓塞症风险评估表，临床医务人员对入院患者评估结束后，电子病

历系统根据评分划分高危、中危、低危三种评估分类，按照分类自动

提示干预措施，便于医嘱制定。

考虑到学科壁垒，每个学科专业对静脉血栓栓塞症的诊断能力不

一，医院将静脉血栓栓塞症列入医疗质量安全事件监测指标，每个科

室发现高危病例或疑似病例能够及时通过院内嵌入式的医疗质量安

全事件上报系统进行报告，医务部会立即收到报告。

2.2成立多学科诊疗小组（multipledisciplinaryteam，MDT）

医院针对静脉血栓栓塞症防治专门成立了多学科诊疗小组，静脉血栓

栓塞症MDT隶属于医院医疗质量与安全委员会，医务部在院内医疗质

量安全事件上报系统中收到科室报告后立即启动MDT活动，对疑似病

例或确诊病例进行多学科诊疗。

2.3纳入临床路径管理临床路径是指针对某一疾病建立一套标准

化的治疗模式与治疗程序。院内静脉血栓栓塞症防治工作的目标是降

低患者在院静脉血栓栓塞症的发生率，所以医院将静脉血栓栓塞症诊

疗纳入临床路径的分支路径，通过MDT确诊为静脉血栓栓塞症