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第八章休克shock

1、休克概念：各种原因引起的有效循环血量减少，使组织微循环灌流量严重不足，以致细胞损伤、各重要器官功能代谢严重障碍的全身性病理过程。

2、维持组织灌流量的因素：

充足血容量（循环血量）

正常的心泵功能

毛细血管舒缩功能正常（合适的血管容积，血流阻力）

第一节休克的原因及分类

第一节休克的原因及分类

失血性休克创伤性休克

烧伤性休克

按病因分类 感染性休克心源性休克

过敏性休克

神经源性休克

低容量性休克

心源性休克

快速失血超过总血量的20%得不到及时纠正严重创伤机体因失血和剧烈疼痛刺激

毛细血管通透性增加，血浆大量渗出循环血量锐减，加上剧烈疼痛

败血症休克（革兰氏阴性菌）、内毒素休克心脏与大血管的病变

I型变态反应，血管床容积急剧增大、毛细血

管壁通透性增加

交感神经系统功能受到抑制，血管舒缩性丧失，血管床容积增大

失血、失液、烧伤

原发性心功能急剧降低

按使动环节分类

血管源性休克

感染性、过敏性、神经性休克

低动力型休克

心输 外周

出量 阻力

皮肤 临床

血管收缩、

血流减少、 容量性、心

按血流动力学分类

（低排高阻）

↓ ↑ 皮肤苍白温 源性休克

度降低

“冷休克”

高动力型休 血管扩张、

克 ↑ ↓

血流量增 感染性、神

（高排低 多、皮肤潮 经源性休克

阻） 红温度升高

各类休克发展到晚期，心输出量和外周阻力降低，表现为低排低阻性休克

第二节休克微循环障碍的发病机制

第二节休克微循环障碍的发病机制

一、微循环结构与调节

一、微循环结构与调节

迂回通路即真毛细血管通路

1、迂回通路开放和关闭的调节：

神经因素

神经因素

体液因素

交感神经兴奋→关闭

缩血管：CA、ET、AngII等扩血管：乳酸、组胺、激肽等

2、毛细血管灌流的局部反馈调节：

3、影响微循环灌流的主要因素：

有效循环血量

灌注压

血流阻力

二、休克微循环障碍的分期及其机制

二、休克微循环障碍的分期及其机制

休克早期

休克早期

缺血缺氧期

休克期 休克晚期

淤血缺氧期 微循环衰竭期

（一）缺血缺氧期

（一）缺血缺氧期

1、缺血缺氧期微循环的变化

微循环小血管持续收缩

毛细血管前阻力↑↑＞后阻力↑

关闭的毛细血管增多

5）少灌少流，灌少于流血液流动：血液经由直捷通路和动静脉短路直接流入微静脉（有效循环血量减少）

5）少灌少流，灌少于流

2、微循环缺血缺氧的机制

交感-肾上腺髓质、下丘脑垂体肾上腺皮质、肾素血管紧张素醛固酮系统

3、微循环缺血缺氧对机体的影响

→引起皮肤、腹腔内脏和肾等器官发生明显的缺血、缺氧，对整体有一定的代偿意义

有利于维持动脉血压

回心血量↑

自身输血：静脉收缩，动静脉短路开放自身输液；组织间液进入毛细血管

醛固酮和ADH增多：肾小管重吸收钠与水增多

心输出量↑

心率↑收缩力↑回心血量↑

外周阻力↑

血液重新分布，维持心脑血供

脑血管：交感缩血管纤维分布稀疏，α受体密度低

冠状动脉扩张：β受体兴奋→扩血管效应＞α受体兴奋→缩血管效应

血压维持正常

4、微循环缺血期的主要临床表现

交感-

儿

心脏：心率↑心肌收缩力↑

收缩压无明显变化

肾上腺

茶

外周阻力↑

脉压差显著降低

髓质系

酚

血管：腹腔内脏、皮肤小血

肾缺血

少尿

统兴奋

胺

↑

管收缩

腺体：汗腺分泌增加

皮肤缺血

出冷汗

皮肤苍白、四肢冰冷

中枢神经系统兴奋

焦虑、烦躁不安

（二）休克期（淤血缺氧期）

（二）休克期（淤血缺氧期）

1、淤血期微循环的变化

前阻力血管扩张，微静脉持续收缩

前阻力＜后阻力

毛细血管开放数目增多

灌流特点：灌而少流，灌大于流

2、微循环变化的发生机制

微循环对缩血管物质的反应性减低

ATP严重缺乏，钙离子内流减少，血管平滑肌收缩性下降酸中毒

局部扩血管物质增多：腺苷、乳酸、K+、氧自由基、白细胞介素-1、NO、肿瘤坏死因子等

血细胞粘附、聚集严重，血粘度增大内毒素的作用

3、微循环淤血对机体的影响

有效循环血量进行性减少：

血液淤滞在微循环；血浆外渗到组织间隙

血流阻力进行性增大：血细胞粘附、聚集、血液浓缩3）血压进行性降低：

有效循环血量↓外周阻力↓心机舒缩功能障碍，心输出量↓4）重要器官供血↓功能障碍

4、微循环淤血期的主要临床表现：

（三）微循环衰竭期

（三）微循环衰竭期

1、衰竭期微循环变化：

微循环血管麻痹扩张

血细胞粘附聚集加重，微血栓形成

灌流特点：不灌不流，灌流停止

2、微循环障碍的发生机制：

微循环血管麻痹扩张

血细胞粘附、聚集加重

广泛微血栓的形成

3、微循环衰竭对机体的影响：

弥散性血管内凝血DIC

器官灌流减少甚至局部停止

严重导致多个器官、系统衰竭

4、微循环衰竭期的临床表现：

淤血期症状的进一步加重

皮肤静脉严重萎缩