皮肤美容科门诊病历.docxVIP

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病

历

姓 名

性 别联系电话过敏史病案编号病案编号：

基本资料

姓名 性别 年龄 联系电话单位地址或住址：

客户来源：A、转诊B、VIP共享C、电话咨询D、网络咨询E、门诊F其他

基本情况：过敏史

治疗史

高血压

（是）

(否)

心脏病

（是）

(否)

糖尿病

（是）

(否)

癫痫病

（是）

(否)

疤痕体质（是） (否)近期用药史

其它

专科情况临床诊断

激光治疗协议书

患者姓名

患者姓名

性

年

病案编

别

龄

号

单位地址或

住址

诊断

手术日期

拟手术名称

电

话

身份证号

不愿提供身份证号码请

签名确认

一、治疗前需照像作为病例资料保存。

二、如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如

有上述情况，治疗前应向医生说明。

三、部分治疗术前采用表面麻醉药膏进行表麻，个别病人对麻醉药膏

有过敏反应，此现象属个体差异，需改用其它方法麻醉。

四、患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，

若隐瞒病史，一切后果自负。

五、瘢痕体质者术后有瘢痕增生可能。、

六、色素痣存在一定的恶变几率，术前无法预知，如近期有增大、变

色、瘙痒、疼痛、出血及原有毛发脱落等异常情况，应在治疗前向医生讲明，必要时作病理检查。

七、术后应严格遵医嘱，如护理不当，会出现感染、伤口愈合延迟、

色素沉着