胃穿孔住院病历模板.docxVIP

遵义医学院第五附属（珠海）医院 住院病历 姓名: 职业: 性别: 工作单位: 年龄: 住址: 婚姻: 供史者 （注明与患者关系 ）: 出生地: 入院日期: 民族: 记录日期: 主诉：突发上腹疼痛** 小时 现病史：患者于** 小时前无明显诱因出现上腹部疼痛，为刀 割样痛，开 始为上腹部疼痛，后波及全腹，疼痛向背部放射， 进食后疼痛加剧，任何体位不能缓解，伴恶心，无呕吐，无 畏寒、发热、寒战，无腹胀、腹泻，无尿频，尿急，尿痛， 无血尿，无排黑便及粘液血便。当时未予任何诊治，症 状无 任何 缓解 ，患 者为 进 一 步治疗 来 我院急 诊 就诊 ，查 腹平 片 提 示：1、膈下游离气体，考虑胃肠道穿孔可能。急诊拟“腹 膜炎：消化道穿孔”收入我科。患者自起病以来精神、睡眠 欠佳，胃纳差。大、小便正常，体重无明显变化。 既往 史 ：既往 有 胃 病史 3 年 （ 具体诊 治 过程 不 详 ）患 者 否 认“心脏病、糖尿病、高血压、肾病”等慢性病病史，否认 “肝 炎、 结核 ”等 传 染 病史。否 认重大 外 伤及 手 术 史，无 输 血史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人 史 ： 出生 及 长 于原 籍， 否 认有 疫 水、 疫 区 接触 史 ， 无吸烟、喝酒史，否认冶游史及性病史。 婚育史：已婚，育有两子三女，家庭成员体健，家庭关系 和睦。 家族史：否认家族病史及遗传病史。 体格检查 T:36.5 C P: 85 次 / 分 R: 25 次 / 分 BP : 107/76mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全 身皮肤粘膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅 表淋 巴结 未触 及肿 大 。头 颅外 观无 畸 形，双 侧瞳 孔 等圆 等 大 ， 对光反射灵敏。睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。耳、鼻 无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽 部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张。气 管居 中双 侧度 一致 ，双 侧触觉 语 颤相 同 。双肺 叩 呈 清音 ， 呼 吸音 清，未 闻 及明 显 干 湿性罗 音 及胸膜 磨 擦音 。心 前区 无 隆 起，心 界不大，心 率 85 次/分，心 律齐，各 瓣膜听诊区未闻 及病理性杂音及心包摩擦音。腹 部详见专科检查。肛 门外生 殖器 无异 常。脊 柱 中 下 胸椎棘 突 有叩痛 ，四 肢 查 体 无明 显 异 常。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。 外科情况 腹 部平坦 ，未见 胃肠 型 及 蠕动波 ，未 见腹 壁 静脉 曲 张 ， 全腹腹肌紧，全 腹有压痛反跳痛，以 上腹部剑突下为甚，肝 脾肋下未触及，肋脊点、肋腰点无压痛，肝区及双肾区无叩 击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。 辅助检查 我院腹平片（200* －*－** ）提示：1、膈下游离气 体，考虑胃肠道穿孔可能 初步诊断：腹痛查因： 1、急性弥漫性腹膜炎 2、上 消 化道 穿 孔：胃十 二指肠溃疡并穿孔？ 医师签名： X 年 X 月 X 最后诊断: 患者***，男，**岁，因“突发上腹疼痛**小时入院。 病例特点： 患者**急性起病，既往有胃病史3年 患者于**小时前无明显诱因出现上腹部疼痛，为刀 割样痛，开始为上腹部疼痛，后波及全腹，疼痛向背部放射， 进食后疼痛加剧，任何体位不能缓解，伴恶心，无呕吐，无 畏寒、发热、寒战，无腹胀、腹泻，无尿频，尿急，尿痛， 无血尿，无排黑便及粘液血便。当时未予任何诊治，症状无 任何缓解，患者为进一步治疗来我院急诊就诊，查腹平片提 示：1、膈下游离气体，考虑胃肠道穿孔可能。急诊拟“腹 膜炎：消化道穿孔”收入我科。患者自起病以来精神、睡眠 欠佳，胃纳差。大、小便正常，体重无明显变化。 查体：T:37.0 °C , R:22 次/ 分 P: 110 次/ 分,BP : 120/70mmHg, 发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，腹 部 平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹腹肌 紧，全腹有压痛反跳痛，以上腹部剑突下为甚，肝脾肋下未 触及，肋脊点、肋腰点无压痛，肝区及双肾区无叩击痛，移 动性浊音阴性，肠鸣音消失。 辅助检查：我院腹平片(200* — * — ** )提示：1、 膈下游离气体，考虑胃肠道穿孔可能 诊断及鉴别诊断 诊断：腹痛查因：1、急性弥漫性腹膜炎2、上消 化道穿孔：胃十二指肠溃疡并穿孔？ 2诊断依据：患者**急性起病，既往有胃病史3年， 突发上腹疼痛**小时入院查体：全腹腹肌紧，全腹有压痛反 跳痛，以上腹部剑突下为甚，肠鸣音消失。我院腹平片(200* -*-**)提示：1、膈下游离气体，考虑胃肠道穿孔可能 3 .鉴别诊断：急性胆囊炎：支持点：患者有上腹部 疼痛，上腹部有压痛。不支持点：患者既往有胃病史3年， 查体：全腹腹