三、医疗技术管理总册.docxVIP

二医疗质量管理与持续改进（四） 医疗技术管理 （一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法

规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。 （二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报批。

（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。

（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按照规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。 （五）不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。（六）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。 1、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）2、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）3、严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）4、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）5、有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。 6、有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，

防范不良事件的发生。7、根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。8、实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★）9、建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★）（三）医疗技术管理

25 1．医疗技术管理符合国家有关规定3 制定相关医疗技术准入、应用、监督、评价制度，开展需要卫生行政部门审核批准的新技术、应经过卫生行政部门核准，不得应用未经批准的或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。 1．查阅相关文件未建立技术准入制度扣3分,制度不落实,发现开展1项须经批准而未报批的技术项目的扣3分； 2．未建立新医疗技术管理档案，扣2分。

2．具有与开展新技术、新项目相适应的技术力量、设备、设施及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。需要恢复的，应按规定进行评估，符合要求方可重新开展

3 1．开展新技术、新项目应制定相应的安全保障方案；2．当新技术、新项目的技术力量、设备、设施等发生改变时，应严格按照安全保障方案，采取相应的应对措施。 1．查3-5项新技术、新项目，发现1项未制定安全方案，扣1分；安全方案不落实，扣1分； 2．当情况发生改变时，未严格按照安全保障方案，采取相应的应对措施扣1分。 3．对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评

价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，避免医疗技术风险或将其降到最低限度3 1 ．医院应对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价，并有相应的文字记录资料； 2．项目负责人应对各医疗技术开展过程中各个关键环节进行风险预测与评估，一旦意外发生，立即采取相应措施，将风险降到最低限度； 3．建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。4．医院建立新技术档案及管理规范，包括申请、审批、实施及监控情况的记录等。 1．查3-5项新技术、新项目开展前的评估资料、全程追踪管理与评价记录，缺1 份资料和记录，扣1分； 2．根据开展新技术追踪记录，发现新技术实施中发生意外无采取相应措施扣1分； 3．未建立医疗技术损害处置预案扣2分；未组织实施扣1分； 4．发现档案管理不规范，档案资料不全扣1分。 4．进行医疗技术科研，必须符合伦理学原则，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。不得向患者收取相关费用 3

1．有医疗技术科研审批制度并符合卫生部《医疗技术临床应用管理办法》； 2 ．在给患者施行医疗技术科研项目前，应充分尊重患者的知情权和选择权，与患者签署相应的知情同意书；3．科研项目不得向患者收取相关费用。1．无医疗技术科研审批制度扣1分；发现1项技术未审批，扣1分； 2．未向医疗技术科研对象实施知情同意制度扣1分； 3．发现1例科研

项目向患者收取相关费用扣1分。一、5．有一定数量的重点专科131.重点专科占所有二级专业数的比例≥20%；2.重点专科应同时满足下列6个条件中的4个，否则不计：①每个专科床位≥20张；②重点专科所开展的技术项