交叉学科创新人才实践培养基地申请书-模版.docVIP

上海交通大学

交叉学科创新人才实践培养基地

申请书

（2024～2026年）

基地名称

负责人

所在单位

合作者

所在单位

年月日

学生创新中心现代产业学院推进办公室制表

一、基本信息

基地名称

项目类型

?一般项目?青年项目

负责人

简况

姓名

性别

出生

年月

所在单位或院系

职称

学历

手机

邮箱

研究方向

近2年承担教学工作情况

近2年教育教学成果或奖励

合作者

简况

姓名

性别

出生

年月

所在单位或院系

职称

学历

手机

邮箱

研究方向

近2年承担教学工作情况

近2年教育教学成果或奖励

建设依托

系、科、所、室

校本部

（例：××学院××研究所）

医学院

（例：附属××医院××科）

建设领域所属学科与代码

医学

（例：1002临床医学）

交叉学科

（例：0805材料科学与工程）

（所属学科及代码，请参照2018年版《学位授予和人才培养学科目录》填写）

二、建设方案

申请理由、

建设主旨

与育人目标

（200字内）

建设特色

与人才培养的创新点

（200字内）

2024～2026年

工作规划

2024年

具体工作内容

三、建设条件分析

建设基础

校本部

（请填写可用于开展实践育人、指导学生进行科研创新工作的相应资源与条件，如场地、设备设施、各级各类课题项目等）

医学院

（请填写可用于开展实践育人、指导学生进行科研创新工作的相应资源与条件，如场地、设备设施、各级各类课题项目等）

近2年基地教师指导学生科创工作情况与成果

（以指导本科生为主）

校本部

（请注明教师姓名）

医学院

（请注明教师姓名）

双方前期合作情况

双方将在

协同育人方面的举措

四、经费预算（2024年）

开支内容

费用（元）

使用地点

计算依据及理由

合计

--

--

（2024年度建设经费总额不超过3万、青年项目不超过2万，校本部与医学院可协调使用）

五、单位意见

负责人所在学院/系部/科室领导签章：

年月日

合作者所在学院/系部/科室领导签章：

年月日

（签章人不能是负责人/合作者本人）

六、基地成员名单（不含负责人、合作者）

校本部（不超过4人）

序号

姓名

性别

年龄

职称

学历

研究方向

所在单位或院系

分工（请注明日常联系人）

医学院（含附属医院，不超过4人）

序号

姓名

性别

年龄

职称

学历

研究方向

所在单位或院系

分工（请注明日常联系人）

（校本部/医学院参与“基地”工作的师资人员需基本相当）