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XX医院
VTE患者管理与随访的相关制度与流程
一、院内VTE患者管理制度
（一）目的
规范管理静脉血栓栓塞症（VTE）患者，降低致死性肺栓塞（PE）的发生率和死亡率，提高医疗质量，保障医疗安全，提高患者满意度。
（二）范围
1.全院各护理单元
2.VTE患者范围：
（1）诊断深静脉血栓的患者：包括上肢深静脉血栓形成、下肢深静脉血栓形成、上腔静脉血栓形成。
（2）诊断肺栓塞患者。
（三）权责
1.护上长调整及指导护士工作，全面监督及管理VTE患者管理制度落实。
2.VTE防治护理小组：负责推广VT防治新知识、新理论、新技术及对全院护理单元VTE患者进行质量控制与改进。
3.病区VTE联络员：负责在科室推广VTE防治新知识、新理论、新技术及对科室VTE患者进行质量控制与改进。
4.护士必须认真阅读，全面掌握制度，规范管理VTE患者
5.医生：规范管理VTE患者，积极治疗。
（四）管理流程
1.动态评估VTE风险，积极落实VTE预防措施，对高危VTE患者进行B超筛查。
2.医护每日观察患者病情及特检结果，及时发现DVT患者。
3.正确落实DVT患者治疗及护理，动态评估VTE风险，警惕肺栓塞的发生。
4.对可疑肺栓塞患者，启动诊断性检查流程。
5.对可疑大面积肺栓塞患者（如：休克低血压无法改善、心脏骤停等），立即启动肺栓塞急救流程。
6.对致死性的肺栓塞案例进行全员讨论，案例进行根因分析。
二、静脉血栓栓塞患者出院后的随访管理
VTE风险高危与确诊患者一般出院后需继续应用抗凝药物，并持续存在血栓复发的可能性，由于患者出院后缺乏专业的医疗照护，容易出现抗凝药物用量不足和存在血栓形成高危因素导致的血栓复发与抗凝药物过量但缺少监测导致出血等不良事件。因此继续对患者进行随访，及时进行预防措施干预和药物调整，可显著降低血栓复发、出血等不良事件的发生，改善患者预后与生活质量。
（一）随访准则
第一条为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使VTE住院病人的院外康复和治疗得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访、预约制度。
第二条随访范围：凡在我院住院出院后的患者均需进行出院后随访。
第三条职责：各病区负责对本病区出院后的患者进行出院随访。随访负责人：实行主管医生和住院医生开展随访制度，以“谁主治、谁负责”的原则。
第四条随访时间及频数：原则上一般病人一周、一月、三月。
第五条随访方式包括电话随访、接受咨询、家庭随访等。
第六条随访内容包括：了解患者出院后治疗效果、病情变化和恢复情况，如何康复、何时回院复诊等。随访后应做好登记。
第七条临床医生应认真完整书写出院记录，并保证信息准确。复诊时间应根据病人病情需要而定。
第八条随访时，随访医师应仔细听取患者或家属意见，诚恳接受批评，采纳合理化建议，做好随访记录。
第九条随访中，对患者的询问、意见，如不能当即答复应告知相关科室电话号码或帮忙预约专家
第十条随访后对患者再次提出的意见、要求、建议、投诉，及时逐条整理综合，与相关部门进行反馈，并有处理意见和处理结果。
第十一条当患者有无理言行时应尽量容忍，耐心说服，晓知以理，动之以情，不以恶言相待，更不允许与患者发生争执。
第十二条科室要建立出院病人的随访信息登记档案，内容包括：患者姓名、性别、年龄、病历号、职业、科室、经管医生、入院日期、入院诊断、联系电话、家庭详细地址等，由病人本次住院期间的经管医师负责填写。
第十三条病区必须建立随访登记本，随时记录随访情况，对随访中顾客有意见或建议时，必须事实记录。
（二）随访流程
1.制定本单位《随访时间表》、《VTE病例随访表》等；
2.提取VTE病人基本资料，填写《VTE病例随访表》基本信息；
3.获取病人联系方式（通过病案查询系统等）
4.通过医院住院、门诊信息系统，获取可得到的随访信息（住院治疗情况、出院后复查情况）；
5.电话随访病人；
6.补充缺失的随访信息；
7.告知患者随访医生门诊时间，通知来院复查；
8.随访信息录入数据库。
（三）随访目标
获取患者的不良事件与终点事件，帮助患者出后的疾病管理与来院复查
1.入组病人是否失访，是否死亡，死亡时间与原因
2.是否出血、出血原因、部位等
3.是否出现PTE相关症状
4.是否出现DVT相关症状
5.凝血检查，心脏、双下肢静脉超声情况
6.是否停用抗凝药物
（1）停用药物、时间、原因
（2）正在使用的抗凝药物、剂量
（四）随访话术
1.开场问候
您好，请问您是XXX吗？我是XXX医院XX科的，您是在XXXX年X月份在我们科因为静脉血栓栓塞症住过院吧？（您有没有的联系方式呢？）我们现在电话随访下您最近的情况。
2.VTE转归情况
您现在身体怎么
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