三甲评审检查内容分类汇总(检验科).docxVIP

三甲评审检查内容分类汇总（检验科）

相关证件及记录

查近两年书面或网络通报信息记录；查近两年对项目设置合理性征求意见记录，及改进实例

查服务协议及合作单位资质，合作项目的质量保证文件（室内质控，室间质评）

查危急值报告制度和流程；查与临床医师讨论及征求临床意见记录；查危急值报告登记本

仪器、试剂、耗材三证

检验项目方法学验证及评价记录

查新项目审批及实施流程；查近两年所开展的新项目资料。查新项目实施后评价记录

查安全记录。查安全制度与流程管理培训记录。查近两年安全相关活动记录。查近两年安全检查及相关会议记录。

查相关人员安全防护设施安全培训记录

检查消毒设备定期检查维护记录

查实验室工作人员健康档案

查灭火器检查记录

查消防安全（各种电器、电路）定期检查记录及整改实例记录

查职业暴露培训记录及演练影像及文字记录；查职业暴露处置登记及随访记录，及改进措施

查不同环境和岗位消毒措施规定及实施记录；查消毒用品有效性定期监控记录；查标本溢洒处理流程

查消毒记录；查消毒用品（如紫外灯）监测记录

查废弃物、废水处理流程文件及处理记录

菌种使用记录

查工作人员学历、职称资格证书；查分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室检验人员培训上岗证；查大型生化分析仪操作人员培训上岗证；查分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室人员名单和上岗证；查生化室人员名单和上岗证；查检验科负责人职称复印件

查岗位培训、考核记录，及不同岗位授权记录；查质量控制和结果解释人员的资质和授权；随着岗位变动，实行动态授权

查标本验收标准；查不合格标本记录；查复查标准、复查制度及复查记录；查检验报告审核结果的整改措施和实例

查报告时间评估记录；查特殊项目清单及报告时间；查科室自查和改进记录

查医院试剂采购途径及出入库记录；查试剂及标准品使用记录；查近一年室内质控记录及失控原因分析

查实验室与临床的沟通制度及沟通记录；查新项目宣传资料及记录。查与临床沟通、接收咨询及开展培训记录

查检验与临床的科间协调会议会议记录（每年1-2次）

查质量管理工作计划及实施记录

查质量体系文件，包括质量手册、程序文件、SOP和记录表格；查定期量化评估记录；质量体系文件运行1年以上，有完整的记录和持续改进实例。

查标本接收、拒收标准和流程及标本接收和拒收记录；查标本交接记录

查各实验室标本处理、保存和废弃记录，查冰箱温度记录

查标本采集、运输培训记录

查室内质控记录；查室内质控报告；查室内质控重点项目流程及记录

查质量控制小组对室内质控评估记录

查失控原因分析、处理记录及预防措施

查参加全省室间质评记录；

查无室间质评检验项目的替代评估方案及评估记录

查参加全国室间质评记录

查参加国际能力验证记录

查检验项目、检验仪器SOP文件

对生化分析仪、血细胞分析仪有定期校准记录

查仪器校准、维护保养记录

查POCT的室内质控和室间质评记录

查POCT结果的定期比对记录、比对报告，对超出允许偏倚范围的仪器有校准、纠正措施和记录

现场检查

现场查急诊化验室

现场检查急诊检验结果登记；查近两年临床满意度调查表

现场检查分子生物学实验室和HIV初筛实验室门禁装置

现场检查结核检测实验室应至少达到Ｐ2实验室标准

现场检查工作人员个人防护情况；洗眼和冲淋装置；生物安全、防火防爆等警示标识；放免分析安全措施；

现场检查个人防护要求文件执行情况

现场检查储藏室、储藏柜

现场检查安全通道，保证畅通

现场检查化学危险品储存地点和使用记录

现场检查报告单自助打印系统；现场检查标本条形码管理

主管部门督查

主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。（查主管部门督查记录）

新项目实施后（查主管部门监管记录）

分子生物学实验室和HIV初筛实验室门禁装置（查主管部门监管记录）

查主管部门对消毒情况（措施、物品、记录）定期检查记录

查主管部门对实验室废弃物、废水的处置监管记录

查主管部门对微生物菌种、毒株的管理监管记录

查主管部门化学危险品监管记录

查主管部门对岗位授权的督查、评价记录

查主管部门对检验报告的督查记录

查临床标本标本采集、运输监管记录（查整改落实实例）