安全评价机构变更申请表 (1).docVIP

安全评价机构变更

申请表

机构名称：广东省××××有限公司

资质证书编号：APJ-（粤）-×××

所在地：广州市

填表人：张三

填报日期：××××年××月××日

说明

1.本表供取得《安全评价机构资质证书》的安全评价机构变更有关事项时使用。

2.本表由申请变更机构逐项如实填写，应使用计算机打印，签字处由签名人手工签名，字迹工整、清晰。

3.在变更事项栏目中相应的申请变更事项处划“√”。

4.将申请变更机构的《安全评价机构资质证书》和法人执照（证书）的正副本复印件附在表后一并上报。

5.申请变更机构名称的，应同时提供变更后机构的有关工作文件和证明材料（主要包括管理制度，过程控制文件，安全评价人员资格证书复印件，安全评价人员的劳务合同，技术专家简历、专业能力、聘用证明，安全评价技术负责人简历，安全评价技术负责人、过程控制负责人、各部门负责人任命文件及办公场地证明等）。

变更前情况

机构名称

广东省××××有限公司

注册地址

广州市××区××××号

办公地址

广州市××区××××号

法定代表人

李四

联系人

张三