安全评价机构资质申请书及材料清单 (1).docVIP

安全评价机构资质申请书

及材料清单

（2019版）

单位名称（盖章）：广东省××××有限公司

填表日期：×年×月×日

申请单位基本情况

单位名称

广东省××××有限公司

注册地址

广州市××区××××号

办公地址

广州市××区××××号(有多个办公地址，用;隔开，并标序号）

深圳市××区××××号

统一社会信用代码

9144×××××××××××465G

资质证书编号

（初次申请不填）

信息公开网址

www.××××××××.com

法定代表人及电话

张三159××××××××

传真

020-××××××××

联系人及电话

李四137××××××××

固定资产总值（万元）

900.00

工作场所建筑面积

1000.00m2

档案室面积

100.00m2

专职安全评价师数量

35人

注册安全工程师数量

15人

拟申请的法定

安全评价业务范围

□煤炭开采业

R金属、非金属矿及其他矿采选业

□陆地石油和天然气开采业

□陆上油气管道运输业

eq\o\ac(□,√)石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业

□烟花爆竹制造业

□金属冶炼

(根据实际工作需要，在对应项前打勾）

单位基本情况介绍

（可附页）

必填项

申请材料清单（参考式样）

序号

内容

数量

格式

备注

1

申请材料目录（原件）

2份

纸质

2

申请书（原件）

2