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工伤保险待遇申请表

用人单位（盖章）：是否工程项目：是□否□

工伤职工姓名

某某

工伤（亡）时间

XXXX年XX月XX日

身份证件类型

?居民身份证；□其他

身份证件号码

XXXXXXXXXXXXXXXXXX

手机号码

XXXXXXXXXXX

近亲属姓名及联系电话

某某，XXXXXXXXXXX

联系地址及邮政编码

XX省XX市XX区XX街道XX号，XXXXXX

工伤待遇发放账户信息

?个人已激活的金融社保卡账号

（广东省内的社会保障卡无需提供）

银行名称

某某银行某某支行（分行）

账户户名

某某

银行账号

XXXXXXXXXXXXXXXXXX

□单位账号

银行名称

___________银行___________支行（分行）

账户户名

银行账号

单位名称

XXXXXXXXX

经办人电话

020-XXXXXXXX

联系地址

XX省XX市XX区XX街道XX号

手机号码

XXXXXXXXXXX

申请项目

?经劳动能力鉴定未达到伤残等级评定标准或未发现残疾不做劳动能力鉴定

□工伤复发待遇申请

□经劳动能力鉴定达到伤残等级评定标准

□离职待遇申请（享受基本养老保险待遇或死亡情形除外）

□工亡待遇申请

□残退后死亡待遇申请

□其他_________________

职工或其近亲属签名（按指印）：代