工伤保险供养亲属待遇申请表（样表）.docxVIP

工伤保险供养亲属待遇申请表（样表）

工伤（亡）职工姓名

张XX

身份证号

XXXXXXXXXXXXXXXXXX

死亡时间

XXXX年XX月XX日

供养亲属姓名

身份证号

性别

出生日期

与伤亡者关系

待遇支付信息

通讯信息

银行名称

账户户名

银行账号

户籍所在地(或住址)

联系人

及电话

XXX

XXXXXXXXXXXXXXXXX

X

XXXX年XX月XX日

XX

XXXXXXXX

XXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXX

XXX,XXXXXXXXX

XXX

XXXXXXXXXXXXXXXXX

X

XXXX年XX月XX日

XX

XXXXXXXX

XXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXX

XXX,XXXXXXXXX

声明

1.本人了解《中华人民共和国社会保险法》及相关政策法规关于申领供养亲属抚恤金的规定，符合本业务办理条件，即依靠工亡（残）职工生前提供主要生活来源，无工资、城镇职工基本养老保险金或其他经济收入，并承诺未在本市和外地重复申领供养亲属抚恤金。

2.本人确认填报和提交的所有信息、资料真实、准确、完整、有效，并授权同意经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承诺相关的个人信息，用于核实承诺内容的真实性。

3.本人知悉如作出不实承诺，将被列入社会保险领域严重失信人名单，相关失信信息将在国家、省和市规