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杂物电梯定期检验自检报告书

(曳引式)

设备注册代码使用单位名称设备使用地址

使用单位设备编号企业自检人员

维护保养单位（盖章） 技术负责人（签字）年 月 日 年 月 日

填写说明

1、“控制方式”填写用的代号：

控制

方式

手柄开关控

制、自动门

手柄开关控

制、手动门

按钮控制

、自动门

按钮控制

、手动门

信号

控制

集选

控制

并联

控制

梯群

控制

代号

SZ

SS

AZ

AS

XH

JX

BL

QK

2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。

3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。

4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。

5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。

6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。

7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠