三级医院等级评审标准实施细则检查方式及责任分解表章.docVIP

第一章坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和规定(监管部门：院办)

评审原则

医院的功能、任务和定位明确，规模合适。

评审要点

需提供资料

其他检查方式

责任

科室

评审

成果

未达标原因

.1医院的功

能、任务和定

位明确，保持

适度规模，符

合卫生行政

部门规定三级医院设置原则。

【C】

1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置原则，获得同意登记至少正式执业三年以上。

1.医疗机构执业许可证正、副本。

2.省级卫生行政部门区域医疗机构设置规划。

3.医疗机构上一轮等级医院评审通过文献

4.新申请或原评审等级变更的医疗机构需提交三级医院执业满三年证明。

5.医院发展规划(功能任务规模、定位)

6.临床诊断科目设置(临床一级科目设置不全需阐明理由)。

院办

2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:1

1.评审周期内医院年度职工名册(需注明卫生技术人员分类名目)。

2.医疗机构执业许可证床位设置数。3.工资(含绩效部分)发放证明。

实地访视：调阅年实际开放床日数据和出院病人数

人事科

3.病房护士与开放床位之比应不低于之比0.4:1。

1.护士岗位名目及人员名册。

2.医疗机构执业许可证床位设置数。(信息科提供资料)

3.工资(含绩效部分)发放证明(财务报表人员费用);

护理部

.1同上

4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。

1.护士岗位名目及人员名册。

2.评审周期内医院年度职工名册(需注明卫生技术人员分类名目)

3.工资(含绩效部分)发放证明(财务报表人员费用);

人事科

5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。

1.评审周期内医院年度职工名册(需注明卫生技术人员分类名目)。

2.工程技术人员岗位名目及人员名册。

3.工资(含绩效部分)发放证明(财务报表人员费用);

调查访谈：实地访谈2-3名科室内工程技术人员

人事科

【B】符合“C”,并

1.临床科室主任具有正高职称90%。

1.临床科室设置名目。

2.科主任聘任文献。

3.临床科主任技术资格证。

4.临床科主任薪酬支付证明；

人事科

2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。

1.护士岗位名目及人员名册，重点查阅人员学历构造

护理部

3.平均住院日≤12天。

规定年度出院患者首页信息，计算平均住院时间和住院时间中位值(干部病房除外)

信息科

医务科

4.保持合适的床位使用率≤93%。

1.规定年度出院患者首页信息，计算床位使用率。

2.规定年度内向卫生行政部门提供的记录报表。

5.开放床位明显不小于执业登记宋位时，有增长床位的申请记录。

1.卫生行政部门核准的登记床位；

2.增长床位设置的申请与批复文献，并完毕执业注册事项变更。

实地访视：病房床位设置与床单元配置

院办

【A】符合“B”,并

1.规定年度内门诊、住院、手术疾病前20

调查访谈：集中访谈医院领

院办

医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，到达卫生行政部门设置原则。

顺位。(信息科提供资料)

2.就诊、住院病人来源构成及临床专业科室设置。

3.当地卫生行政部门区域医疗机构设置规划。

4.医疗机构发展建设规划；

导、中层干部和职工对医院功能任务定位与建设发展规划的理解；

评审原则

1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊断的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊断部门可提供24小时急诊诊断服务。

评审要点

需提供资料

其他检查方式

责任

科室

评审成果

未达标原因

1.1.2.1重要承担急危重症和疑难疾病的诊断。医学影像与介入诊断部门可提供24小时急诊诊断服务。

【C】

1.有承担本辖区(省、自治区、直辖市)急危重症和疑难疾病诊断的设施设备、技术梯队与处置能力。

1.规定年度内门诊、住院、手术疾病前20顺位。(信息科提供资料)

2.规定年度内就诊、住院、手术病人来源构成。(信息科提供资料)

3.规定年度内急诊诊断人次、手术人次。(信

息科提供资料)

4.急诊、重症医学科设置及设备设施配置、技术开展与人员梯队建设状况。

5.承担本辖区各类突发事件紧急医疗救治任务状况，及开展实际救治工作的记录(医疗队中人员、任职、详细专业救治任务)。

6.规定年度内出院患者首页信息，计算医院内部的急诊、危重、急救患者比例。

7.承担和开展国家或省级卫生行政部门授予的(包括重点专科、重点学科、疑难病会诊中心等)任务。(科教科提供资料)

实地访视：1、急诊科、重症医学科、省级以上重点临床专科等科室的疑难重症诊断状况。

2、应急队伍管理、物资储备与预案的执行、演习