2床林璟-脑疝护理查房-2.pptVIP

病史回顾患者林璟,女，91岁，以“突发右侧肢体无力伴反应迟钝1小时”为主诉于2015.12.1610：51平车入院，缘于入院前1小时无明显诱因突发右侧肢体无力，无法行走，伴有反应迟钝、言语不能，伴呕吐2次，呕出物为非咖啡渣样胃内容物，非喷射性，为进一步诊治转诊我院，急诊查头颅＋双肺CT平扫：“1.左侧岛叶腔梗2.脑萎缩3.双肺平扫未见明显异常，主动脉及冠状动脉硬化症”。拟脑梗死收住入院。病史回顾既往史：高血压病20年。入院查体：T:37℃P:99次/分R:20次/分BP:230/112mmHgSPO2:99%，心率99次/分，律不齐，早搏。专科查体:昏睡状态，无法对答，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直经约4mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔直经约2.5mm，对光反射存在，双眼向左凝视，GLasgow评分10分。病史回顾入院后：书面病危通知、心电监测、测BPPRq2h，SPO2q1h，观察神志瞳孔q2h，持续吸氧、予留置胃管、导尿等处理，予控制血压，脱水降颅压治疗后，降至170/90mmHg左右开始予100万u尿激酶溶栓治疗。后予稳定斑块，改善脑代谢，促进损伤神经恢复，营养心肌，保护胃粘营养支持等治疗。病史回顾病情变化：12.17起一直发热，持续发热，医生考虑中枢性发热，故予持续冰枕、冰帽持续降温，保护脑细胞。体温波动于38.3－39℃，心电监护示律绝对不齐。床边心电图提示频速型房颤，诊断阵发性心房颤动，加用可达龙控制心率治疗。12.19专科查体:浅昏迷状态，心电监测仍提示房颤，考虑患者为持续性房颤。病史回顾12-23头颅CT检查结论：1.左侧大脑出血性梗塞。2.双肺平扫未见明显异常。3.主动脉及冠状动脉硬化症。4.小脑幕切迹疝护理诊断：意识障碍：与颅内压增高有关。体温过高与中枢性发热有关脑疝形成：与颅脑损伤有关。清理呼吸道无效：与意识不清有关。有受伤的危险：与意识障碍有关潜在并发症：肺炎、压疮、泌尿道感染、口腔炎等。护理问题和护理措施

P1：意识障碍与颅内压增高有关护理措施：1.保持呼吸道通畅。2.密切观察意识障碍程度及变化。3.注意生命体征动态改变。4.注意瞳孔变化，瞳孔变化可提示脑损伤的情况。5.观察肢体运动和锥体束征。6.观察颅内压增高三主征。护理问题和护理措施

P2：体温过高发热与中枢性发热有关护理措施：1.Q4h监测体温，脉搏，呼吸的变化及血象的变化。突然升高或骤降时，随时测量记录，并及时报告医生。2.遵医嘱予冰帽冰枕降温，正确使用冰帽冰枕，并遵医嘱使用抗生素，并观察药物的疗效，必要时应用退热剂，出汗多时及时更换衣服，并注意保持皮肤的清洁干燥。3.保证充足的营养。护理问题和护理措施

P3：脑疝形成与颅内损伤有关。护理措施：1.降颅内压治疗，按医嘱给脱水剂。定时观察并记录病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸及体温的变化，以掌握病情发展的动向。2.抬高床头15°～30°，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿；高流量吸氧。控制液体入量，每日补液〈1500ml。3.避免一切引起颅内压增高的因素。护理问题和护理措施

P4：清理呼吸道无效与意识不清有关护理措施：1.及时清除呼吸道分泌物。2.严密观察呼吸频率、节律、深浅度，必要时气管插管或气管切开给氧、吸痰或辅助呼吸。3.定时翻身、拍背，机械辅助排痰。4.注意消毒隔离与无菌操作。5.保持吸入空气的温度和湿度：温度32～34℃、湿度40～60%。护理问题和护理措施

P5：有受伤的危险与意识障碍有关。护理措施：1.床头抬高15°～30以利于颅内血液回流或减轻脑水肿。2.予以双侧床栏保护，预防坠床。3.给病人修剪指甲，预防抓伤，必要时使用约束用具。4.保持床铺清洁干燥，避免擦伤。5.为病人及陪人做好疾病宣教，协助护理好病人。护理问题和护理措施

P6：潜在并发症：肺炎、压疮、泌尿道感染、口腔炎等。护理措施：1.保持头部与躯体在同一轴线上，有利于口腔分泌物自然引流。加强口腔卫生，口腔护理bid,预防口腔炎。2.保持皮肤清洁，加强护理，防止发生压疮。3.定时翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐物吸入导致窒息，预防肺炎的发生。4.严格按无菌操作做好导尿管的护理，定时开放。其他护理问题生活自理缺陷进食模式改变营养不足便秘脑疝的定义颅内压持续增高超过了脑部的自身代偿能力，部分脑组织因受挤压而发生移位，嵌入颅腔裂隙或孔道，造成该处脑组织、脑神经、血管受压引起脑干损害及脑脊液循环障碍而产生相应的症状称脑疝。脑疝的分类小脑幕切迹疝枕骨大孔疝大脑镰下疝小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝是因