RCA工具的应用课件.pptxVIP

RCA工具的应用;

RCA基本原理与概念护理安全文化;

护理安全文化;

第一步：建立公平、公正的护理文;

第二步：领导并支持你的团队?提供支持;

第三步：综合风险管理?概率危险评估（PRN）;

第四步：促进报告?报告的好处：;

第五步：促进患者与公众参与;

第六步：学习和共享安全课程?不要责备;

第七步：执行解决方案预防危害?安全控制氯化钾--“强迫功能”;

错误理论与人为因素;;;;

?使用标准作业流程，列清单表;;;

Organisationaland

Strategic

Factors;

系统观的异常事件处理原则?错误80%来自系统;

RCA的基本概念;;

RCA的意义;;

?评估;

哪些事件需要RCA？?Sentinelevent：警讯事件;;;;;;;

RCA地图工具案例分析;

时间序列表;;;

时间人员列表（人事表格法）;;;;

?工具（无记名团体法）;

原因分类(CFF);;;

原因树;

原因树案例;

如何确认根本原因??;;;

第四阶段：发展行动计划;

?;

?;

方案执行;

F-发现问题;;;

危害