肖晓14天健康自测表、健康返校承诺书.doc

临沂朱保中学14天健康自测表

学校：临沂朱保中学年级：九班级：姓名：肖晓

日期

体温（℃）

症状

早

晚

2022年8月18日

36.5

36.5

10

2022年8月19日

36.5

36.5

10

2022年8月20日

36.5

36.5

10

2022年8月21日

36.4

36.4

10

2022年8月22日

36.5

36.5

10

2022年8月23日

36.4

36.4

10

2022年8月24日

36.7

36.7

10

2022年8月25日

36.7

36.7

10

2022年8月26日

36.4

36.4

10

2022年8月27日

36.6

36.6

10

2022年8月28日

36.6

36.6

10

2022年8月29日

36.4

36.4

10

2022年8月30日

36.5

36.5

10

2022年8月31日

36.3

36.3

10

备注：1.此表格填写开学前14天健康状况，返校时交各学校备案。

2.“体温”填水银温度计腋下温度，其他症状填写相应情况：

包括①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻

⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有。

返校健康承诺书

学校：临沂朱保中学年级：9班级：姓名：肖晓

身份：学生□教职工?

开学前14天内本人、共同居住人员、密切来往人员是否有以下情况：

1.被诊断为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者或密切接触者：□是?否。

2.到过境外：□是?否。

如是，请注明人员、时间、地点：

3.到过中高风险区：□是?否。

如是，请注明人员、时间、地点：

4.到过省外地区：□是?否。

如是，请注明人员、时间、地点：

5.发热、咳嗽或腹泻等症状：□是?否。

如是，请注明人员、就诊医院、时间及疾病名称：

本人承诺：以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人自愿承担一切法律责任和相应后果。

承诺人：肖晓日期：2022.8.31

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