肥胖病人手术的麻醉.pptVIP

（六）肥胖者脱水及低血容量之程度甚难以估计，加之病人耐受快速补液的能力较差，故对开胸等大手术，应监测CVP。建立通畅的静脉输液通路、及时补充失血量，对于心肺代偿功能已较差的肥胖者甚为重要。第23页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三五、肥胖病人的全麻（之一）（一）、麻醉诱导及气管插管

肥胖者因下颌圆钝使托起困难，易致全麻诱导时发生呼吸道梗阻。快诱导期至少应有2人协助托下颌、压紧面罩、挤压呼吸囊及压迫环状软骨等超作，以保持呼吸道通畅及防止误吸；颈短及环枕关节、颞颌关节活动受限致头后仰困难，声门裂位置高难以窥视，致使气管插管困难。肥胖病人插管困难约为13.2%，必要时可采用纤维气管镜或清醒气管内插管。第24页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三100%吸氧去氮氧合充分的前提下，施行全麻快诱插管时，置入喉镜及气管插管的不呼吸过程使SpO2降至90%的时间，在正常人（BMI=23.3kg.m-2）约为526±142s，肥胖者（BMI=49.0±7.3kg/m-2）由于功能余气量低下，缩短至196±80s。插管不呼吸使SpO2〈90%所需时间随超重程度加重而缩短，如超重20%以下者为364s，超重20%～45%为247s，超重45kg以上者仅163s。据此，对肥胖病人快诱气管插管操作时应尽量在2分钟内完成。第25页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三肥胖病人气管插管操作时，易将导管误插入食道，如果采用听诊法作鉴别，有时因胸腹部脂肪过厚而难做到及早发现，有时可因此导致心跳骤停。如果采用呼气末CO2分压监测，则是早期发现导管误入食道最为灵敏的指标。

第26页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三（二）、全麻维持1、静吸复合或全凭静脉全麻非去极化肌松剂行IPPV机械呼吸全身麻醉药：静注芬太尼(瑞芬太尼最好)或异丙酚由于对挥发性麻醉药的吸收和代谢较多，有报道吸入1MAC的安氟醚，肥胖者血内氟离子浓度可较非肥胖者高60%，可能为肝、肾易受损害的原因之一。异氟醚、七氟醚则优于安氟醚及氟烷。

第27页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三2、全麻下通气维持

肥胖者全麻仰卧位后可进一步关闭小气道，使功能余气量降低，甚至低于闭合容量，从而增加了非肺泡的灌注导致V/Q异常；吸入麻醉及静脉麻醉等有扩张血管及负性变力作用，降低CO，使混合静脉血氧分压进一步降低，即使吸入40%氧也不能维持满意的PaO2，大部分（75%）肥胖者的PaO280mmHg；术中使膈肌上抬和影响下腔静脉回流的因素均可导致PaO2进一步下降；因此应重视肥胖者术中的通气，降低氧耗及呼吸作功，采用较大潮气量人工通气，但不主张用PEEP通气。

第28页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三第1页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三一、概况

（一）、定义1、人体肥胖程度常以身体重量指数（bodymassindex,BMI）表示：BMI＝体重（kg）÷身高（m）2。2、BMI小于25者为正常；BMI为26-29者为超重；BMI≥30者为肥胖；体重超出正常之二倍者为病态肥胖（morbidobesity）。第2页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三（二）、分类

1、单纯肥胖：此类型肥胖者因氧供与氧耗间的变化成比例，故静息状态下不出现低氧血症及高碳酸血症。2、OHS型肥胖(obesity-hypoventilationsyndrome)或Pickwickian型：虽少见（仅占总数之8%），但心肺并发症多。如：肺泡通气量不足，可发生低氧血症及高碳酸血症、嗜睡及睡眠性呼吸暂停，以及继发于循环改变后的红细胞增多症和右心室肥厚及劳损，严重者可致心力衰竭。术后并发症亦较多。第3页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三（三）病因

饮食、活动、继发1、饮食：当能量摄入大于消耗时，过多的热量则储存在脂肪组织，这种正性平衡长久持续，结果发生肥胖。体重由两部分构成（摄入或消耗），任何一方面异常均可导致肥胖。食欲中枢在下丘脑的腹外侧核(VLH)，饱食中枢在下丘脑腹内侧核(VMH)；2、活动：活动减少会导致肥胖，中年人体重增加可能直接与体育活动减少有关。

第4页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三3、继发：

甲状腺机能减退症、Cushing病、胰岛腺瘤、下丘脑疾病等疾病均可造成继发性肥胖。第5页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三（四）合并症肥胖者患高血压、动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病等内分泌改变者均增加肥胖与猝死亦有关。

第6页，讲稿共40页，2023年5月2日，星期三二