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药物性肾损伤的发病机制及预防

药物是急性肾损伤的常见原因。药物通过一种或多种致病机制发挥毒性作用导致肾损害。在某些患者

中更容易发生药物相关性肾损害。因此,成功的预防需要了解肾损伤的发病机制、患者及药物相关的危险

因素,以及预防和早期干预措施。

药物性肾损伤的发病机制

药物通过多种作用机制导致肾脏损伤,如使肾小球内血流动力学发生改变;药物作为抗原沉积于肾间

质,诱发免疫反应,导致炎症;以及药物在肾脏浓集,产生结晶体损伤肾小管等。

肾小球内血流动力学改变

肾脏维持或自身调节肾小球内压力,是通过调节入球和出球小动脉张力以维持肾小球滤过率(GFR)和

尿量而实现的。抗前列腺素药物(如非类固醇类抗炎药[NSAID])或抗血管紧张素Ⅱ药物(如血管紧张素转

换酶[ACE]抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂[ARBs]),有干扰肾脏自我调节肾小球压和降低GFR的能力。

另外一些药物,如钙蛋白阻滞剂(环孢素、他克莫司)可以引起剂量依赖的入球小动脉收缩,导致高危患者发

生肾损伤。

肾小管细胞毒性

肾小管,特别是近端小管,由于在肾的浓缩和重吸收中的作用,使其暴露于高浓度的循环毒素之下,而易

于受药物毒性影响。一些药物可以通过损伤线粒体功能、干扰肾小管运输、增强氧化应激或生成自由基等

途径造成肾小管细胞毒性反应。

炎症

急性间质性肾炎以特异性、非药物剂量依赖的方式发病。某些药物可以与肾脏内的抗原相结合,或者

本身作为抗原沉积于肾间质,从而诱发免疫反应,导致急性间质性肾炎。与急性间质性肾炎相比,慢性间质

性肾炎较少是由于药物引起,并且起病隐袭,通常缺乏超敏反应症状。由于慢性间质性肾病可以进展至终末

期肾病,因此早期诊断很重要。

结晶体肾病

药物产生的结晶体不溶于尿液,常沉积于远端小管腔内阻塞尿流、激发间质反应。通常易产生结晶体

的药物包括抗生素和抗病毒药等。结晶体的沉积依赖于尿中药物的浓度和尿液pH值。有容量不足和潜在

肾功能不全的患者容易发生结晶体肾病。

对淋巴组织增生病进行化疗,可以导致伴随尿酸和磷酸钙晶体沉积的肿瘤溶解综合征,这也与肾衰的

发生相关。

横纹肌溶解

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药物可以通过对肌细胞的直接毒性作用,或间接损伤肌细胞而诱发横纹肌溶解,致使肌细胞内肌红蛋

白和肌酸激酶释放入血。肌红蛋白通过直接毒性作用、阻塞肾小管和改变GER给肾脏造成损伤。高达81%

的横纹肌溶解是由药物和酒精引起的,50%的患者随后会发生急性肾功能衰竭。他汀类药物是确认的可引

起横纹肌溶解的药物。

血栓性微血管病

血栓性微血管病的器官损伤,是由微循环中的血小板性血栓引起。继发于药物性血栓性微血管病肾损

伤的机制包括免疫介导的反应或直接内皮毒性。以此种机制导致肾损伤的最常见药物是抗血小板药物。

肾单位示意图

防治药物性肾损伤:

■用药前评估肾功能

■根据肾功能调整用药量

■一旦出现肾损伤,及时停药,及早治疗

药物性肾损伤的预防

药物对某些患者更易于引起肾损伤,如老年人、肾功能不全、血容量不足者。另外,某些药物本身就具

有肾毒性。对于上述患者用药前应评估肾功能。

患者相关危险因素

所有致肾损伤药物共有的患者相关危险因素包括:年龄60岁、潜在的肾功能不全(如GRF60

ml/min·1.73m2)、血容量不足、多种肾毒性药物联用、糖尿病、心衰和脓毒症。

药物相关危险因素

一些药物本身就有肾毒性,另一些则是剂量依赖性或与治疗时间延长相关。多种肾毒性药物联用可导

致协同作用,增加肾损伤危险。在住院患者中,造影剂肾病是造成急性肾衰竭的第三个主要原因。

预防措施

一般预防措施包括:尽可能使用等效但没有肾毒性的药物、校正肾毒性的危险因素、开始治疗前评估

基础肾功能、根据肾功能调整用药剂量、避免肾毒性药物联用。

任何时候,尽可能在使用肾毒性制剂前对患者的容量状态进行评估和纠正。当使用诸如ACE抑制剂、

ARBs