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药物性肝损伤诊治指南(摘录)

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性相对较低，一些急性DILI患者ALT可高达正常值上限100倍以上，

但也应注意某些DILI未必出现血清ALT显著上升。对于ALP升高，应除外

生长发育期儿童和骨病患者的非肝源性ALP升高。血清GGT对胆汁淤积型/

混合型DILI的诊断灵敏性和特异性可能不低于ALP。血清TBil升高、白蛋

白水平降低和凝血功能下降均提示肝损伤较重。其中，血清白蛋白水平下降

需除外肾病和营养不良等病因，凝血功能下降需除外血液系统疾病等病因。

通常以凝血酶原时间国际标准化比率（INR）≥1.5判断为凝血功能下降，

也可参考凝血酶原活动度（PTA）等指标加以判断。

(一)影像检查

急性DILI患者，肝脏超声多无明显改变或仅有轻度肿大。药物性

ALF患者可出现肝脏体积缩小。少数慢性DILI患者可有肝硬化、脾脏肿

大和门静脉内径扩大等影像学表现，肝内外胆道通常无明显扩张。

(二)病理组织学检查

经临床和实验室检查仍不能确诊DILI或需进行鉴别诊断时，行肝活

检病理组织学检查有助于进一步明确诊断和评估病损程度。

一、诊断

DILI的诊断仍属排他性诊断。首先要确认存在肝损伤，其次排除其他肝病，

应结合用药史、临床特征和肝脏生化学指标动态改变的特点、药物再刺激反应、

其他肝损伤病因的排除等进行综合分析，再通过因果关系评估（RUCAM，表1）

来确定肝损伤与可疑药物的相关程度。诊断流程（图1）。

RUCAM量表仍是当前设计最合理、要素最全面、操作最方便、诊断准确率相

对较高的DILI诊断工具。RUCAM根据评分结果将药物与肝损伤的因果相关性分

为5级。极可能（Highlyprobable）：＞8分；很可能（Probable）：6-8分；

可能（Possible）：3-5分；不太可能（Unlikely）：1-2分；可排除（Excluded）：

≤0分。目前国际上通常将急性DILI的严重程度分为1-5级。完整的DILI诊断

应包括诊断命名、临床类型、病程、RUCAM评分结果、严重程度分级。

有基础肝病背景或存在多种肝损伤病因的患者，应用具有潜在肝毒性的药

物时应注意更密切的监测。诊断DILI时应十分慎重，需排除原有肝病的发作和

加重，仔细甄别肝损伤的最可能原因，以便正确治疗。

二、DILI的治疗

DILI的基本治疗原则是：（1）及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使

用可疑或同类药物；（2）应充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损

伤加重的风险；（3）根据DILI的临床类型选用适当的药物治疗；（4）ALF/SALF

等重症患者必要时可考虑紧急肝移植。

目前无证据显示2种或以上抗炎保肝药物对DILI有更好的疗效，因此尚

不推荐2种或以上抗炎保肝药物联用。在抗结核治疗等DILI发生风险相对高的

治疗中，目前也无确切证据表明预防性应用抗炎保肝药物可减少DILI的发生，

但应在用药期间，特别是用药的前3个月加强生化检测，及时发现肝损并给予

合理的治疗。

(一)停药

DILI的首要治疗措施是及时停用导致肝损伤的可疑药物，对固有型

DILI可停药或减少剂量。美国FDA于2013年制定了药物临床试验中出

现DILI的停药原则。出现下列情况之一应考虑停用肝损伤药物：（1）血

清ALT或AST＞8ULN；（2）ALT或AST＞5ULN，持续2周；（3）ALT或

AST＞3ULN，且TBil＞2ULN或INR＞1.5；（4）ALT或AST＞3ULN，伴

逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐、右上腹疼痛或压痛、发热、皮疹和/或嗜

酸性粒细胞增多（＞5％）。上述原则适用对象为药物临床试验受试者，

且有待前瞻性系统评估，因此在临床实践中仅供参考。

(二)药物治疗

对成人药物性ALF和SALF早期，建议尽早选用N-乙酰半胱氨酸（NAC）。视