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分值
项目评分
A疼痛(15分)
无
15
外展(10分)
0-30度
0
轻度
10
31-60度
2
中度
5
61-90度
4
重度
0
91-120度
6
B日常生活活动(20
分)
121-150度
8
活动水平(10分)
工作限制
151-180度
外旋(10分)
10
无限制
4
手放于头后肘可向前
2
重度受限
2
手放于头后肘可向后
4
重度受限
0
手放于头顶肘可向前
6
娱乐限制
手放于头顶肘可向后
8
无限制
4
手可完全举过头顶
10
中度受限
2
内旋(10分)
重度受限
0
手背可达大腿外侧
0
睡眠影响
手背可达臀部
2
无影响
2
手背可达骶骨
4
偶尔影响
1
手背可达腰部(L3)
6
经常影响
0
手背可达T12椎体水平
8
无痛活动到达位置
手背可达肩胛下角
10
上抬到腰际 2 D肌力评分(外展肌力,25分)
上抬到剑突
4
0级
0
上抬到颈部
6
1级
2
上抬到头顶
8
2级
4
举过头顶部
10
3级
6
前屈(10分)
5级
10
0—30度
0
总分:
31-60度
2
医师签名:
61-90度
4
患者住址:
91-120度
6
121-150度
8
联系方式:
151-180度
10
C主动活动范围
C主动活动范围(40分)
4级
8
姓名 性别 年龄 日期
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