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药物性肝损伤-激素应用的时机与争议

药物性肝损伤（DILI）的发生与药物本身和（或）其代谢产物有关，部分病例亦可由于

个体对药物的超敏所致。DILI在临床上可表现为各种急、慢性ffF病，可有发热、皮疹、关

节痛和嗜酸粒细胞增高等非特异性全身表现。由于免疫机制参与了DILI发生的全过程，

DILI也可伴有自身抗体阳性，因而常需要与自身免疫性肝炎（AIH）相鉴别。

就预后而言,轻症DILI患者停用肝脏损伤药物后可自行恢复，但重症DILI患者可表现

为肝功能衰竭而危及生命，需要及时加用保肝利胆药物，甚至需要人工肝支持、肝移植等手

段治疗。

由于免疫激活、全身炎症反应参与了DILI的发生，糖皮质激素在重症DILI患者治疗中

的使用和治疗作用，尤其是药物所致肝衰竭中的抢救作用得到了认可，但其应用时机以及用

药策略尚存在一定争议。

肝脏损伤伴自身抗体阳性时激素的鉴别作用

当有用药史的个体存在肝脏功能异常和自身抗体阳性时，接诊医师必须考虑以下方面

AIH伴DILL药物诱导的AIH（DIAIH）及免疫介导的DILI（表1）。

表1AIH与DILI伴发的临床特点

AIH合并DILIAWIHIL

既往明雄有病史，保然合并

组织学通常去.现为较严变的纤维化

Q

药物诱导的AIH

•患者疣位无AIH病史.A1H由DILI

诱发；

通常时矮变质激素治疗反应好，但免

庆抑制治疗停止后咨易复发，因而需

要持续拄的免疫抑制治疔；

・强药后方AIH共现的初诊DILI不

能除外本痛°

免疫介导的DILI■临床表现、生化埃麦及逝炽病理学

检查表现与AIII刖以，可伴有嗜茨

性粒妁胞增多及皮疥；

•通常无产重的纤维化，殛皮质激素

治疗反反好，激去摘药后病情不易反

复,

IH伴DILI与DIAIH在发病年龄、性别、是否伴有黄疸、肝功能异常（肝脏酶学、凝

功能等）及免疫相关血清学指标（自身抗体类型及滴度、血清免疫球蛋白水平等）等

均无显著差异，甚至部分患者的肝脏穿剌活检病理表现也很难鉴别AIH和DIAIH

O

目前认为，糖皮质激素对AIH伴DILI.DIAIH和免疫介导的DILI均有治疗效果。

重要的是，对于生化指标已完全缓解的患者，在激素撤药过程中病情是否发生反复

丙氨酸氨基转移酶/碱性磷酸酶（ALT/ALP）升局达到DILI诊断标准，且胆红素浓度2

X正常值上限（ULN）或出现有症状的肝炎时即可诊断为中度DILI（表2）0

空成为鉴别AIH和其他情况的〃唯一手段〃。

中度DILI时糖皮质激素的应用