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2023版结直肠癌CSCO诊疗指南更新要点解读

结直肠癌(colorectalcancer,CRC)是中国第二常见的癌症，也是最常见的

胃肠道癌症类型，其发病率和死亡率近年来迅速上升。中国临床肿瘤学会

(ChineseSocietyofClinicalOncology,CSCO)自2017年发布第一版指

南以来，每年根据国内外最新临床研究成果、药物可及性及CSCO专家意

见进行更新。今年的更新版发表在《中国癌症研究》英文杂志(Chinese

JournalofCancerResearch,CJCR)2023年第3期，我们将介绍2023

年版本与2022年版本相比的主要更新。

诊断部分

1.肝转移的影像学诊断

研究证据显示，化疗可能导致肝脏脂肪化或因肝窦阻塞导致肝脏纤维化乃

至肝硬化。因此肝脏转移瘤经化疗后可能不为CT所显示，推荐肝脏细胞

特异性造影剂增强MRI进一步诊断(II级推荐)，必要时推荐肝脏超声造影

检查(III级推荐)。

2.直肠癌下缘位置标定

建议标注肿瘤下缘与外括约肌下缘及耻骨直肠下缘距离，同时按照顺钟向

点数标注肿瘤所处象限，特别是标注肿瘤累及前1/4象限者(顺钟位10点

~2点)。

3.直肠癌的T分期

本次更新进一步明确直肠癌诊断TN分期诊断标准。特别提出，直肠癌侵

犯盆腔脏器及结构，包括盆腔脏器(输尿管膀胱尿道、前列腺精囊腺、子宫

宫颈阴道卵巢、小肠及结肠等)、直接侵犯而非血行转移盆腔骨骼、盆底肌

肉(坐骨尾骨肌、梨状肌、闭孔肌、肛提肌、耻骨直肠肌、外括约肌等)、

盆底神经、骶棘或骶结节韧带、直肠系膜外血管、脂肪等结构，即可诊断

为直肠癌T4b期。

4.直肠癌的N分期

临床诊断直肠癌淋巴结转移将改变治疗策略，特别需要明确非区域和侧方

淋巴结是否存在转移。直肠癌淋巴结转移诊断依据，包括短径≥5mm，

形态不规则、边界不清楚、信号或回声不均。推荐标注区域淋巴结，包括

直肠系膜、乙状结肠系膜远端、直肠上动静脉旁、闭孔、髂内淋巴结，报

告为cN分期。非区域淋巴结，包括髂外淋巴结、髂总淋巴结及腹股沟淋

巴结，报告为cM分期。如为直肠癌向下侵犯耻骨直肠肌以下，腹股沟淋

巴结为区域淋巴结，报告为cN分期。至今尚无达成一致的侧方淋巴结转

移标准。根据国内专家共识，短径5~10mm为侧方淋巴结转移疑似阈值，

短径≥10mm为诊断阈值。新辅助治疗后，尚无广泛认可的标准诊断肿瘤

残留。下段直肠癌或cT3~4可被考虑为侧方淋巴结转移的高风险因素。推

荐标注临床疑似或诊断的侧方淋巴结位置，包括闭孔淋巴结、髂内淋巴结

和髂外淋巴。

5.安全手术切面:直肠系膜筋膜和肛管

研究证据显示，需高分辨率MRI确定安全手术切除平面是降低病理环周切

缘阳性率的有效手段。直肠癌原发灶、直肠系膜内转移性淋巴结及壁外血

管侵犯(extramuralvascularinvasion,EMVI)仅与直肠系膜筋膜

(mesorectalfascia,MRF)距离≤1mm，即诊断为MRF+；＞1mm时，

即诊断为MRF−。推荐影像科医师根据平行于肛管的冠状位高分辨率MRI，

标注下段直肠癌或肛管癌是否累及内括约肌、内外括约肌间隙、外括约肌、

耻骨直肠肌或肛提肌记录为anal+/−。

6.直肠癌新辅助治疗效果影像评价

推荐轴位小视野(field-of-view,FOV)高分辨T2加权成像(T2weighted

imaging,T2WI)非抑脂序列、扩散加权成像(diffusion-weighted

imaging,DWI)序列、放化疗前、后表观扩散系数(apparentdiffusion

coefficient,ADC)以及ADC变化值作为评价直肠癌放化疗效果的主要方

法和量化指标。构建联合临床、影像和病理组学模型评价直肠癌治疗效果

的准确性被不断证实，但尚未临床实际应用。为避免新辅助治疗后肠壁及

肠周炎性水肿对于影