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MentalHealthCenter
科
医疗质量管理工作手册
年度
目录
一、科室医疗质量管理工作小组组织架构
（一）医疗质量管理小组成员名单
（二）医疗质量管理小组工作制度
（三）医疗质量管理小组工作职责
1.医疗质量管理小组组长工作职责
2.医疗质量管理小组副组长工作职责
3.医疗质量管理质控员工作职责（分类制定）
二、科室年度医疗质量管理实施方案
三、医疗质量管理工作记录
（一）医疗质量管理持续改进计划和具体落实措施（按月制定）
（二）科室医疗质量管理工作记录（按月开展）
1.医疗质量管理记录（精神/老年科系）
2.医疗质量管理记录（内科系）
3.医疗质量管理记录（外科/手术科系）
4.医疗质量管理记录（门/急诊科系）
5.医疗质量管理记录（医技辅助平台科系）
（三）院级医疗质量管理工作记录（医务科反馈记录）
四、病案质量管理工作记录
（一）科室病案质量管理持续改进计划和具体落实措施（按月制定）
（二）科室病案质量管理工作记录（按月开展）
（三）院级病案质量管理工作记录（病案统计科反馈记录）
五、药学质量管理工作记录
（一）科室药学质量管理持续改进计划和具体落实措施（按月制定）
（二）科室药学质量管理工作记录（按月开展）
1.药学质量管理工作记录（住院科系）
2.药学质量管理工作记录（门急诊科系）
（三）院级药学质量管理工作记录（临床药学办反馈记录）
六、护理质量管理工作记录【另册管理】
七、院感质量管理工作记录【另册管理】
八、医疗质量管理培训（医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南等）（按月召开）
九、患者安全管理培训及记录（按季度召开）
十、科室医疗质量管理工作总结（季度小结、年度总结）
十一、运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价
科年度
医疗质量管理小组成员名单
序号
姓名
职务
负责工作
工作范围
1
科主任
组长
2
护士长
副组长
3
医疗管理质控员1
4
医疗管理质控员2
5
医疗管理质控员3
6
护理管理质控员
7
院感管理质控员
8
病案管理质控员
9
药事管理质控员
10
科年度
医疗质量管理小组工作制度
一、贯彻落实国家医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件及医院的各项医疗（医疗、药学、病案、护理、院感等）质量管理规章制度。
二、每年初根据科室实际工作内容制订本科室年度医疗质量控制实施方案。
三、制订本科室医疗质量管理持续改进计划和具体落实措施，组织开展科室医疗质量管理与控制工作。
四、定期召开科室医疗质量管理小组工作会议，对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施。
五、定期对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育。
六、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。
七、根据质量管理检查结果及科室工作情况，应用全面质量管理（TQC）、质量环（FOUCS-PDCA循环）、品管圈（QCC）、根因法（RCA）等质量管理方法与工具开展质量改进项目。
科年度
医疗质量管理小组工作职责?
科室医疗质量管理小组由科室负责人、护士长以及各类质控员等相关人员组成，科主任是第一责任人任组长。
在医院质量与安全管理委员会和相关质量管理委员会的领导下，接受各职能部门的指导，全面负责本科室的医疗、病案、药事、护理、院感等质量管理工作，并进行实时监控。
根据医院质量与安全管理委员会及各相关质量管理委员会要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室医疗质量管理小组年度实施方案，并督促落实，每季度有一次工作总结。
制定本科室医疗质量管理工作计划，每月至少组织一次科室科室医疗质量管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室医疗质量管理工作持续改进。
每月由科室主任主持召开科室医疗质量管理工作会，内容要体现全面、全过程质量管理，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。
制定科室每季度医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训计划，有记录，并对培训内容抽查考核。
根据医院下达的各类质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，按相关规定报送相关职能部门。并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具对科室存在的问题和相关管理指标进行分析，对存在的问题有改进措施与落实执行。
对职能部门反馈的本科室
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