血液净化急诊临床应用专家共识.pptVIP

******************************************************************************************************************************************************************血液净化抗凝方案的选择4.4?对于不能使用肝素或枸橼酸盐且没有全身使用阿加曲班治疗HIT的患者，可在无抗凝条件下进行CRRT。非抗凝实施CRRT可因为滤器内凝血导致滤器重复失效、CRRT停顿时间延长、治疗效果下降、滤器中凝血进一步造成输血需求增加，增加治疗成本。?无抗凝条件下提高滤器使用寿命的策略包括功能良好的血管通路、通过盐水冲洗和前稀释法补充透析液以降低血液浓缩、增加血液流速、采用弥散治疗、减少除泡器内血液与空气的接触，以及确保即时的警报响应。第90页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三血液净化抗凝方案的选择4.5?不推荐使用其他抗凝方法?其他抗凝方法包括使用鱼精蛋白进行局部肝素化、低分子肝素、肝素类似物、活化蛋白C和前列环素。目前无证据显示其较前述药物有更好的疗效和安全性。第91页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三血液净化通路与

透析器/滤器的选择05第92页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三5.1?血液净化通路的选择通路位置的选择——包括颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉。血管通路位置和导管的选择由透析的紧急程度、透析的类型、既往通路史及患者的总体身体状况决定。右颈内静脉直接回流进入上腔静脉，左颈内静脉置入导管则需要通过两个直角才能到达上腔静脉，可导致导管困难插管及较高的导管功能故障发生率。一般情况下，应避免将锁骨下静脉作为插入部位，此位置有较高的锁骨下静脉狭窄和栓塞形成发生率(15%~50%)。锁骨下静脉狭窄/血栓形成还会破坏同侧上肢永久性动静脉血液透析通路的置入。双侧中心胸静脉阻塞的情况下，可从股总静脉置入血液透析导管。以股总静脉作为静脉通路可规避许多与胸部中心静脉通路相关的并发症，如气胸、空气栓塞，更适于某些内科共存疾病的患者，如呼吸困难和不能长时间平卧的其他患者(如病态肥胖)。第93页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三5.1?血液净化通路的选择建议将超声显像作为导管置入的辅助手段，尤其是既往有透析通路史的患者。导管使用前，通过透视或数字显像确定导管尖端的位置。对于无既往静脉血栓形成或静脉置管史的患者，建议床旁局部麻醉插入非隧道式导管。以股总静脉作为通路时，血液透析导管长度应15cm。血液透析导管较短(＜15cm)而导管尖端位于髂静脉时再循环率较高。对于大多数中等体型的成人而言，尖端至轮轴长度大于20cm的导管其尖端都能进入下腔静脉，这样能最大限度地减少再循环。避免使用35cm长的导管。一般来说，颈内静脉导管适于使用2-3周，股静脉导管一般仅限于患者的单次透析和卧床患者3-7d的透析。第94页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三5.1?血液净化通路的选择机械性故障和感染性并发症是导致非隧道式导管拔除的主要原因。导管植入2周后，股静脉和颈内静脉处的感染发生率均增加。一旦发生出口处感染或菌血症应立即拔除导管并静脉给予抗生素治疗。应用血液透析导管时常会出现管腔内血栓形成。建议导管置入后及每次血液净化后于导管腔内注入肝素或枸橼酸钠，预防血栓形成。为最大程度减少并发症，应严密监测患者有无出血、缺血和(或)动脉粥样硬化血栓的征象。使用股静脉置管的患者必须保持仰卧位。导管拔除后，应用力按压至少10-15min，不可按压导管拔除，防止导管尖端血栓脱落进入体循环，造成肺栓塞而致猝死。第95页，讲稿共120页，2023年5月2日，星期三5.2?血液透析器/滤器的选择选择用于CRRT的血液滤器时，要考虑三个核心参数，即提供充足血流的能力、超滤能力和生物相容性。建议：(1)?结合患者临床情况，权衡滤器的溶质清除能力和生物相容性，以达到适合患者的最佳平衡；(2)?尽量选择生物相容性的滤器。推荐使用合成的高通量血液透析膜，如聚砜膜。对于同时接受血管紧张素转换酶抑制剂治疗的患者，AN69膜有增加患者发生类过敏反应的风险，应避免使用。目前国内常用滤