实习病历格式与书写规范护理课件.pptxVIP

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实习病历格式与书写规范护理课件

实习病历格式

书写规范

护理病历的重要性

实习护士的职责与要求

常见问题与解决方案

实习病历格式

记录患者过去的疾病史、用药史、手术史等。

既往史

记录患者的出生地、居住地、生活习惯、家族史等。

个人史

记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等。

记录患者异常的体征表现，如皮肤黄疸、肺部啰音等。

阳性体征

生命体征

初步诊断

根据病史和体检结果，给出初步的诊断结论。

鉴别诊断

列出与初步诊断相似的其他疾病，以便进一步鉴别。

医嘱内容

列出具体的医嘱内容，包括饮食、休息、活动等方面的建议。

要点一

要点二

注意事项

提醒患者注意医嘱的执行和注意事项，以及复诊时间和

该用户很懒，什么也没介绍

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