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XXXXX医院医疗安全（不良）事件报告表

报告时间： 年 月 日 时 分 事件发生时间： 年月日时 分

患者资料

1.患者姓名：

5.临床诊断：

当事人资料

2.性别： 男 女 3.年龄： 4.病区： 床号： 住院号：

6.在场相关人员：

当事人姓名：

性别： 男

女 3.年龄：

身份：

医 护 技 工人 其他

工龄：

职称： 正高 副高

中级 初级 助理 无

不良事件情况

事件主要表现：

事件发生场所： 急诊 门诊 病区 医技部门 行政后勤部门 其它:

不良事件类别 一般事件

病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。

检验、病理、放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件。

手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。

麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。

医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。

烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。管路事件：如管路滑脱、自拔事件。

输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。

针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件。药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。

医疗风险评估：患者病情复杂，医生或患者对医疗风险和预后估计不足引起相关不良事件。特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。

医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。

公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。

严重事件

患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。

医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验、检查结果判读错误或沟通不良。

不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。

检查，治疗或手术后神经受损事件。

严重输血反应：如溶血反应、细菌污染等情况导致的明显严重不良症状，需要医生进行处理的输血反应。

严重药物不良事件：严重的药物不良反应及毒副反应，需要医生进行处理。

重大用药错误：违反医疗原则、使用配伍禁忌药物、超剂量用药、给药途径错误等情况，导致不良后果和/或引起医疗纠纷。

重大手术前后诊断不符合：术前诊断与术后诊断在疾病部位、性质、病理明显不符合。

麻醉和镇静不良事件：麻醉和中、深度镇静过程中的不良事件和不良事件趋势等情况，导致严重的不良后果和∕或引起医疗纠纷。

院内感染：院内感染暴发、感染细菌谱的严重抗药性。

严重医疗设备器械故障，导致严重的不良后果和

∕或引起医疗纠纷。环境和设施、设备不良事件：水污染事件、食物中毒、重大化学物质泄漏、辐射源泄露、火灾及医用气体事故、压力容器事故、电梯事故、停电事故、网络故障等导致

治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。

伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。患者不满事件：患者或家属对工作人员不满。

非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。

事件发生对病人或家属的影响

严重的不良后果和∕或引起医疗纠纷。

刑事事件：病人杀人、婴儿被拐、老年病人走失、病人和员工的财产被盗或被损坏、病人之间产生激烈矛盾导致损伤。

其它事件：非上列之异常事件。

潜在不良事件 无伤害 轻度伤害 中度伤害 重度伤害 极重度伤害

事件发生后及时处理与分析

立即通知 医 护的人员

技 行政后勤

家属或其他

可能相关因素

立即采取的措施：

事件原因分析：

个人疏忽 设备设施不良

耗材药品不良

作业流程不良

工作环境不良

填表人： 时间：

科室对事件处理情况及整改措施：

负责人： 时间：

不良事件评价

主管部门监管意见：

主管部门： 时间：