产科顺产表格化病历实用模板.docxVIP

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文案大全

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既往孕产史：人流（药流）次 引产

既往孕产史：人流（药流）

次 引产

次

骨盆形态：

正常 不正常

早产 次

足月产

次

骨盆外测量：

IS IC EC

TO

现有子女; 男 人，

末次生产日期： 年

女 人

月 日

肛查：

宫缩：

特殊妊娠分娩史：见下

胎膜： 破裂

未破

羊水：清亮

Ⅰ°Ⅱ° Ⅲ°

未见

既往史：

入院诊断：

诊疗计划：

签名：

一、产科入院记录

病案号

姓名：

入院日期：

年

月 日

午 时

分

病历：

全身检查：

年龄：

岁

职业：

建卡： 是

否

体温：

脉搏：

血压：

呼吸：

第一次产前检查孕周孕次：

产前检查共末次月经：

次

一般发育：

身高：

cm

营养：好，中，差

体重： Kg

产次：

预产期：

查体合作：

是

否

月经周期： 天/ 天 表情： 安静 忧虑 烦躁 痛苦

皮肤： 淋巴结：

入院主诉： 头部： 巩膜：

此次妊娠经过

颈部：

胸：

心

气管 甲状腺 颈静脉怒张

乳房 乳头

肺：

腹

肝 脾

肾：

脊柱：

肛门：

会阴：

四肢：

腱反射

浮肿：

无 Ⅰ°Ⅱ° Ⅲ° Ⅳ°

产科检查

宫高：

胎位：

cm 腹围： cm 胎心： 次/分

胎儿估重： g

接收产前宣传教育：

有

无

先露：

固定 半定 浮

二、 住院待产检查记录

姓名： 住院号： 年龄： 床号：

日期 时间

血 压 水

尿蛋 宫底 胎心 先露

胎位 备 注 签名

（mmHg) 肿 白

（cm)

(次/分） 高低

姓名：诊断：住院号：

姓名：

诊断：

住院号：

年龄：

床号：

年

月

日

缩宫素

强

宫缩

持

间

先

日 时 剂量

浓

血压 脉搏

胎心

度

续

肛 阴

歇

宫口 露

附注处理

签名

期 间 （滴度/分

度

或ml/h)

（mmHg) （次/分）

（次/分）

时间

查 查

间

（cm) 高

低

时

姓名：诊断：住院号：

姓名：

诊断：

住院号：

年龄：

床号：

年

月

日

缩宫素

强

宫缩

持

间

先

日 时 剂量

浓

血压 脉搏

胎心

度

续

肛 阴

歇

宫口 露

附注处理

签名

期 间 （滴度/分

度

或ml/h)

（mmHg) （次/分）

（次/分）

时间

查 查

间

（cm) 高

低

时

四、待产记录

姓名： 住院号： 床号：

年龄：

岁

妊娠次数：

经产次数:

核实孕周：

血型:ABO:

RH:

并发症：

感染性标志物：

HBV:

HIV: TP:

HEV: HCV:

临产后评估记录

宫缩

胎儿

血压 体温 脉搏 胎心

胎膜 宫颈 先宫

肛 阴 容受 露

日期 时间

mmHg

C° （次/分）

(次/分)

大小

（g)

强 持续

度 时间

间歇 胎位 已

时间 破

口

未 查 查 度 高

破 cm

（%） 低

检查者

临产时间： 胎膜破裂时间： 入院处理：

产 程经 过

宫缩

胎膜 小便 检查者

宫颈羊阴

宫颈

羊

阴

容受

宫口

水

先

查

度

cm

已

未

颜

露

自

未

处

（%）

破

破

色

解

解

理

血压

日期 时间

mmHg

脉搏

温

（次/分）

C°

肛

心 强 续 歇

查

(次/分) 度 时 时

间 间

待产记录（续页）

姓名： 住院号： 床号： 床

产 程经 过

宫缩

胎膜 小便 检查者

宫颈羊阴

宫颈

羊

阴

容受

宫口

水

先

查

度

cm

已

未

颜

露

自

未

处

（%）

破

破

色

解

解

理

血压

日期 时间

mmHg

脉搏

温

（次/分）

C°

肛

心 强 续 歇

查

(次/分) 度 时 时

间 间

五、分娩记录

姓名：住院号：

姓名：

住院号：

年龄：

岁

床号：

产程开始：

年

月

日

时

分

胎膜破裂：自然 人工

月 日 时

分

宫口开全：

年

月

日

时

分

羊水：色清 黄染 Ⅰ°

胎儿 自然 胎吸

Ⅱ°Ⅲ°量：

产钳

ml

胎儿娩出：

年

月

日

时

分

娩出

臀助产 臀牵引

胎盘娩出：

年

月

日

时

分

胎盘

胎盘：自然人工剥离完整

不完整植入残留

胎膜 胎膜：完整

不完整

胎盘重量

g

体积

cm3

产程

附着: （中央侧方边缘羊膜）长度 cm

脐带 缠绕：无 有（颈体肢） 周

真结：无 有 假结：无 有脱垂：无有

会阴裂伤：无 Ⅰ°Ⅱ° Ⅲ° Ⅳ° 切开：侧切 正中 缝合：内 针 外 针麻醉：会阴阻滞麻醉 局部麻醉

宫颈：无 有：裂伤长 cm 部位 点 缝合：连续 间断 针

产后出血：产时出血量 ml 产后1小时 ml 产后2小时 ml 产后2小时总量 ml

血压：胎盘娩出后 mmHg 产后1小时 mmHg 产后2小时 mmHg

性别： 男 女 体重： g