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血液透析患者管理标准操作规程

一、血液透析患者的营养管理

营养不良是血液透析患者的重要并发症，也是贫血、微炎症状态和心血管并发

症的重要病因。相当一部分血液透析患者存在蛋白质-能量消耗

(protein-energywasting，PEW)，加重了各种代谢紊乱，与患者死亡和住院

事件风险增加密切相关。营养治疗是改善血液透析患者微炎症状态、贫血、骨

矿物质代谢异常等并发症的重要基础。

血液透析患者营养不良常见的病因包括：摄食减少和厌食症、高分解代谢状态

、炎症和共存疾病、胰岛素抵抗、代谢性酸中毒、透析不充分、透析过程中营养

素丢失、膳食限制及药物等。

患者营养状态评估是营养不良治疗的基础。营养状态评估包括：临床调查、饮

食评估、人体测量、生化指标、主观综合性评估及人体成分分析。

营养不良治疗应综合患者年龄、生理需求及原发疾病等因素，在充分评估患者

营养状况的基础上，制订包括能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素及水电解

质等个体化的营养治疗方案，并通过定期监测进行调整。

二、血管通路管理

(一)自体动静脉内瘘的管理

1.术前注意保护上肢血管资源，避免腕部以上部位血管穿刺和采血；保护手臂

皮肤不要破损。

2.术后抬高术肢，促进血液回流，减轻水肿，及时活动手指，降低血栓形成风

险。术后72h可进行握拳锻炼，促进内瘘成熟。伤口如有渗血可轻压止血，并听诊杂音，

避免压迫过重导致内瘘闭塞；严重出血需开放止血。3-7d换药1次，10-14d拆线。

避免内瘘侧肢体负重、受压、测血压、输血、输液及采血。

3.合并血液高凝状态的患者，如止血良好，术后可给予低分子量肝素或阿司匹林

等预防血栓形成，但要注意个体化处理。

4.术后8-12周，内瘘成熟后进行穿刺透析。如果评估内瘘成熟，也可考虑提前

穿刺透析；但尽可能选择其他静脉穿刺作静脉回路，减轻内瘘损伤。

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5.穿刺前检查内瘘区域皮肤颜色、温度，有无肿胀、疼痛及破溃，内瘘震颤及杂

音情况，血管弹性、张力及搏动情况，举臂试验及搏动增强试验，发现异常情况及时

行超声或影像学检查。

6.初期内瘘由经验丰富的护士进行穿刺；有条件的单位，内瘘首次使用或遇疑难

情况时建议超声引导下穿刺。

7.血液净化治疗时连接体外循环，应依照无菌原则规范化操作。

8.血液净化结束拔出穿刺针后，压迫穿刺点15~30min。如遇穿刺区域出现血

肿，24h内适当间断冷敷，并注意观察内瘘震颤情况，24h后确认不再渗血可热敷

或涂抹消肿类软膏，或采用理疗等方式消肿。

9.日常护理

(1)指导患者注意内瘘局部卫生。

(2)每日对内瘘进行检查，包括触诊震颤、听诊杂音情况，观察内瘘区域有

无红、肿、热、痛，有无异常搏动，发现异常情况及时向血液透析室(中心)的

医护人员汇报。

(3)衣袖宜宽松，以防止内瘘受压，避免内瘘侧肢体负重，睡眠时避免内瘘

侧肢体受压。

(4)每次透析前内瘘侧肢体用肥皂水清洗干净，透析后穿刺点敷料应在第2

日撤除，避免穿刺点沾水，洗澡时以防水贴保护，以免增加感染风险。

10.建议常规3个月左右进行内瘘超声检查，早期发现狭窄、血栓及血管瘤

等并发症，有异常情况时则随时检查；定期评估透析再循环率及透析充分性等。

(二)带隧道带涤纶套导管的管理

1.每次治疗前，观察导管出口处皮肤有无压痛、红肿、分泌物、出血及渗液

，Cuff处是否红肿、破溃、脱出，以及导管尾翼缝线固定情况。

2.观察导管外接头部分有无破裂、打折情况，管腔通畅程度，如果发现血流

量不足或闭塞，应立即通过超声及影像学检查判断导管内有无血栓及纤维蛋白鞘

形成，及时行

溶栓或换管处理。

3.血液净化治疗连接或断开体外循环时，应严格无菌操作。

4.禁止将已经脱出的导管，消毒之后再插入血管中。非抢救状况时，中心静脉导

管仅用于血液净化治疗，不用于输血、输液。

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5.询问患者有无发热、畏寒等不适，明确是否发生导管相关感染。一旦疑似

感染，立即停止使用导管，同时进行血液和导管口分泌物病原菌培养，根据培养结果

选用敏感抗菌药物治疗，经验性用药可选择针对革兰氏阳性球菌为主的抗生素，静