血栓与止血检验的临床应用 .pptVIP

怀疑DVT的诊断步骤临床怀疑DVT评估主要的临床可能性(PCP)（低、中、高）测定D-二聚体低于临界无DVT高于临界静脉加压超声阴性(46)阳性(24)PCPDVT低/中高静脉造影阴性阳性无DVTDVT(≤500μg/L)(500μg/L)第59页，讲稿共91页，2023年5月2日，星期三怀疑PE的诊断步骤临床怀疑PE评估主要的临床可能性(PCP)（低、中、高）测定D-二聚体低于临界无PE高于临界静脉加压超声阴性阳性通气灌注扫描概率PE正常/近正常高肺血管造影阴性阳性低PE(≤500μg/L)(500μg/L)低/中PCP无DVT中/高肺栓塞第60页，讲稿共91页，2023年5月2日，星期三4、恶性肿瘤与血栓形成肿瘤的血栓形成在1865年被第一次报道(ArmandTrousseau)并在1878年确定了肿瘤生长与血液凝固存在密切关系的假设。近30年的基础研究和临床研究证实肿瘤与血栓形成至少存在两个方面的联系：其一，是恶性肿瘤的代谢产物或其对组织、血管的损伤激活凝血和血小板系统；其二，是血栓形成会保护肿瘤细胞不被破坏，并利于其转移。第61页，讲稿共91页，2023年5月2日，星期三恶性肿瘤与血栓形成恶性肿瘤患者中血栓发生率为10%~30%，其中以腺癌并发血栓最常见。（如：胰腺癌为18%，支气管肿瘤16%，胃癌3.8%，卵巢癌8%，前列腺癌4%，大肠癌3.5%，泌尿道癌3%，造血系统恶性疾病2%。）同样，也有不少恶性肿瘤会导致出血，或者在血栓形成的同时伴随有出血，一般认为10%~40%的恶性肿瘤有明显的出血表现。血栓与出血是恶性肿瘤致死原因之一。第62页，讲稿共91页，2023年5月2日，星期三恶性肿瘤转移时导致高凝状态的机制血小板和纤维蛋白原包裹肿瘤细胞D-D↑FⅧ↑FⅦ↑FIB↑第63页，讲稿共91页，2023年5月2日，星期三恶性肿瘤组织因子血流淤滞运动减少阻塞静脉自身表达手术放化疗血栓形成(主要为VTE)XaIIaVEGF↑纤溶活性↑血小板活性物质释放转移、侵润血小板活化注：VEGF（血管内皮生长因子）第64页，讲稿共91页，2023年5月2日，星期三检查项目：vWF、FVIII、FVII、FIB、AT、PLG、D-D、FDPPAgT、FPA、TAT、F1+2、PF4、PAPFIB和AT减少，D-D、FDP增高，提示肿瘤有较广泛的转移。第65页，讲稿共91页，2023年5月2日，星期三病例3：早期胆管癌男性，65岁，椎管内注射止痛药造成机械性损伤住康复科；检查时，D-二聚体3000μg/L…LMWH应用无效；相关血栓筛查指标正常…肝功能检查正常…肿瘤标志物（CA242↑、CA199↑）进一步影像学检查……早期胆管癌…切除…痊愈。提示：当患者血浆D-二聚体水平增高，并难以降低时应首先考虑存在三个问题：（1）血栓形成和高凝状态？（2）肝脏疾患？（3）恶性肿瘤？第66页，讲稿共91页，2023年5月2日，星期三5、创伤、手术与血栓形成创伤或手术诱发的血栓形成主要机制有：血管壁损伤、血流减慢和血液凝固性增高。最常见的血栓栓塞并发症为DVT和PE。检查项目：D-D、FIBAT、PC、PS、PLG、FDPPLT、TAT、TM、F1+2第67页，讲稿共91页，2023年5月2日，星期三临床困惑：术后静脉血栓的观察时机许多临床医生认为外科术后监测D-D意义并不大，因为术后D-D水平增高是必然的。往往认为手术损伤造成的D-D增高会掩盖患者自身病理性增高的趋势。问题是恰恰术后患者易发血栓。根据国内外的研究资料，大体上将腹部外科手术严重程度分为三型：腹壁手术（Ⅰ型）腹腔内手术（Ⅱ型）腹膜后或肝脏手术（Ⅲ型）患者D-D水平在术后增高，在术后第7天达到峰值。第68页，讲稿共91页，2023年5月2日，星期三Ⅰ型腹壁手术后，D-D峰值没有超过正常范围。Ⅱ型腹腔内手术后，D-D峰值可达到1500μg/L，约在最多25天后恢复至正常范围。Ⅲ型腹膜后或肝脏手术后，D-D峰值可达4000μg/L，约在最多38天内恢复至正常范围。D-D在达到峰值水平后通常是以指数方式清除（约每天减少6%）。这种清除方式使D-二聚体有足够的预测能力以评估患者在手术后的血栓风险。连续监测其水平的变化，对于评估患者术后的静脉血栓风险具有重要价值。不同手术后D-二聚体变化的特点第69页，讲稿共91页，2023年5月2日，星期三当初始