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冠状动脉旁路血管移植术的麻醉

王义军

首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科

一、麻醉前评估与准备

（一）麻醉前评估

心绞痛首先应了解病人有无心绞痛史，临床上有4种表现：(1)稳定性心绞痛；(2)不稳定性心绞痛；(3)变异性心绞痛；(4)无心绞痛症状。

心脏功能病人如曾有心肌梗死史，常有慢性心力衰竭。有心脏扩大的冠心病病人，其中多数左室射血分数（LVEF）＜50%。

心电图冠心病病人约25%~50%的心电图是正常的。有Q波出现表明有陈旧性心肌梗死，注意有无心律失常、传导异常或心肌缺血

（ST段有无抬高或降低）。

冠状动脉造影 约55%人群的窦房结血运是由右冠状动脉供给，其余45%的人群由左回旋支供给。供给窦房结的动脉的堵塞可引起窦房结梗死并引起房性心律失常。90%的人群的房室结血运是由右冠状动脉供给，另10%由左回旋支供给。因此，后壁心肌梗死常并发III度房室传导阻滞。

周围血管病变 颈动脉狭窄的病人应先施行颈动脉内膜剥脱术，然后再考虑CABG。如病人有腹主动脉或髂动脉病变，围手术期须

使用主动脉内球囊反搏时则不宜经上述血管放置。

糖尿病此类病人的冠状动脉病变呈弥散性，由于病人的自律神经张力发生改变，手术的应激反应、低温及儿茶酚胺药物的应用均使胰岛素药效下降，血糖难以控制，术后切口感染率上升。

高血压冠心病病人中一部分患有高血压，手术前住院经治疗可将血压控制在正常范围。

术前药物使用情况 冠心病人术前用药包括:硝酸酯类、控制血糖类、抗凝类、抗高血压类药物，特别是钙通道阻滞剂和β-受体抑制剂；在重症病人还使用抗心衰类、抗心律失常类和正性肌力药物等。

（二）麻醉前准备

心理准备冠状动脉旁路移植术病人术前焦虑与围术期心脏不良事件明显相关，严重者在术前可发生急性心肌梗死致心跳骤停。作者的一项相关研究中显示病人术前均不同程度地存在对手术结局的不确定感，这种感觉可加重术前焦虑和抑郁。

器械及用具准备麻醉机、监测仪、除颤器、中心静脉导管、

Swan-Ganz导管、测压装置等都应在麻醉前准备好。3．做好困难气道处理准备 颈短粗肥胖、小下颌、头后仰受限的

病人行气管插管时多不顺利，应引起足够的重视。

药物准备麻醉诱导药和各种急救药如多巴胺、去氧肾上腺素、阿托品、利多卡因、氯化钙等药物应备好。并稀释好硝酸酯类容液，待病人入手术室后即刻输注。

二、麻醉方法

（一）麻醉诱导

病人入手术室后处理

诱导药物选择

（1）.咪达唑仑 用量每次静注0.1~0.25mg/kg。

（2）.依托咪酯 用量每次静注0.3mg/kg。

（3）丙泊酚：静注1.5~2.5mg/kg。

芬太尼：静注0.7~1.5μg/kg。

舒芬太尼：静注0.1~0.3μg/kg。

（6）.罗库溴铵：静注0.6mg/kg,1min可施行气管内插管，。

（二）麻醉维持

麻醉方法选择

目前用于CABG麻醉的方法以静吸复合麻醉为主。

麻醉药物的选择

（1）.静脉麻醉药及给药方式

镇静药通常选用咪达唑仑分次静注0.05~0.1mg/kg/2h，同时静注丙泊酚2~5mg/(kg·h)或TCI输入0.5~3.0μg/ml(血浆浓度)。

镇痛药基本使用枸橼酸芬太尼，静注总量一般不超过30mg/kg。笔者通常用枸橼酸舒芬太尼，静脉输注0.3~1.0μg/（kg·h）或TCI输入0.3~0.8ng/ml(效应室浓度)。

肌松药则选用哌库溴铵0.2mg/kg/1~2h。

（2）.吸入麻醉药 异氟烷维持浓度1.0%~1.5%。七氟烷维持浓度1.5%~2.5%。

三、麻醉中的监测

（一）心电图监测

CABG麻醉中持续心电图监测主要作用有两项:

通过监测各导联ST段变化了解心肌缺血的情况。

及时发现心率的变化和心律失常。

（二）经食管超声心动图监测

经食管超声心动图（TEE）在监测心肌缺血上TEE优于心电图。

（三）心肌耗氧量的监测

心率收缩压乘积（RPP） RPP=心率×动脉收缩压。最好维持在12,000以下。

三联指数 三联指数=心率×动脉收缩压×肺毛细血管楔压

（PCWP）。维持在150,000以下。

（四）肺动脉导管在监测中的应用

肺动脉导管监测指标:通过连续血流动力学监测系统VigilanceⅡ

在术中可持续监测CO、CI、SvO

、RVEF和RVEDV。了解病人瞬间的血流

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动力学的压力和容量变化，并可通过仪器计算测出其指数及氧代谢变化指标。同时可间接反映左心状况。

（五）动脉压力波形心排出量监测（APCO）

APCO是通过Flotrac传感器连接患者的桡动脉通路，在Vigileo

监测仪上得到血流动力学的监测指标。通过患