护理文书书写制度-精品课件.pptVIP

楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。（科室统一写心内科，床号统一写**床，年龄统一写**岁）日期记录为“－月－日”，时间具体到分钟。*ppt课件体温如中枢性发热、癌性发热等特殊患者，如持续高烧，在重护单上说明，并每４小时测量一次。降温处理措施：有医嘱体现的不写重护单；无医嘱体现的写重护单，例如：“发热，告知医生，嘱其多饮水＂*ppt课件血压血压异常者，医嘱上有处理，护理记录单只需３０—６０分钟复测一次：医嘱上无处理，需半小时复测一次；并要求写护理记录，如“血压高，告知医生”*ppt课件血氧饱和度患者血氧饱和度突然下降，报告医生，处理，写记录；如果血氧饱和度持续低，并报告医生（如呼吸内科慢阻肺患者）*ppt课件神志护士观察到神志有变化时，应及时与管床医生沟通，如出现医护判断无法达成一致的，及时上报科主任、护士长，如有疑惑由护士长上报护理部。意识：根据患者意识状态选择填写：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。使用镇静药物时需写‘镇静状态’瞳孔反射应“迟钝”！！*ppt课件瞳孔瞳孔：观察大小和对光反射。记录以患者解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为mm，记录于瞳孔标识的正下方。对光反射存在用“+”，对光反射迟钝用“±”，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方。两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示，大小可只写一个数字于等号的下方，不需写两个了；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“＞”或“＜”表示，如“○＞○”表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除（如左侧摘除以“○—×”表示。*ppt课件出入量入量：单位为“毫升（mL）”，入量项目包括：使用静脉输注的药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”（如“-100”），并在病情观察栏内说明原因。1.入量＜1ml的不需写入2.药物需写明剂型，如呋塞米注射液可写成呋塞米注3.‘尼可刹米静滴组’不需写‘静滴’护理记录不能写商品名及英文简称，如西地兰组，0.9%NS*ppt课件出入量入量；记入量时，不用写具体药名，写主要药名组，不能写商品名，如“５％GS500ml+VitC2.0+VitB60.1写成ＶｉｔＣ组５０６ｍｌ＂．丢弃的液体需在重护单说明原因，如“医生停嘱；更换药物等“。余液登记提问？24h总结：如有药物未滴完，需在总结时减出，后加入第二天的入量内*ppt课件出量单位为“毫升（mL）。出量项目包括：小便、大便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性状。大便的单位为“g”,水样大便或便血时单位用“mL”。汗液属于隐性失水，不需算入量，除大汗淋漓，需在护理记录上注明，浸湿衬衣、衬裤为1000ml*ppt课件皮肤有破溃的，在病情栏内写明部位、面积、深度、处理措施。带入压疮患者第一周３天评估、记录一次，以后每周一次，有变化及时评估；使用压疮贴患者按说明书要求更换并评估记录。高危压疮病人填写高危预警表报护理部病危护记每班体现皮肤状况，有如下选项完整、压红、压疮、破溃（只针对外伤）、水肿，然后在观察栏内详细说明。*ppt课件管道在重护单管道护理栏内写具体管道管道名称，后两空白栏处分别添加管道情况和引流量。无异常用“—”表示，有异常用“＋＂表示：异常包括管道通畅情况异常，引流液的颜色、性质、量的异常，如导尿管“＋”在病情栏写明“尿液鲜红色，报告医生，暂未处理，继续观察。”*ppt课件管道病危患者每班记录，病重患者每天记录；非病危病重病人有重护单的，每天记录一次，无重护单的，则不需记录，病情变化时随时记录。由护士置管的导管，首次记录要求描述具体刻度，“胃管，深静脉置管*ppt课件病情观察1、非危、重患者，无重护单，患者发生不适，医嘱单上有处理措施体现的，可以不写记录，如“患者恶心呕吐，予胃复安肌注”，不需写重护单。（最好是写）如未做处理，需在重护单记录“患者恶心呕吐，报告医生，暂未处理，继续观察”。*ppt课件病情观察2、患者发生严重病情变化或生命体征不稳定，不管医嘱单上有无处理措施体现，均要写重护单。3、测量生命体征只需在项目栏内记录，病情栏内不需做说明。*ppt课件特殊检查非危、重病人做特殊检查（包括侵入性检查）均不写记录；病危、病重患者要写简单记录，如“16：00”外出行胃镜检查；“17：00安返病房”。*ppt课件长期医嘱单*ppt课件长期医嘱是医师根据患者病情需