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三级综合医院评审标准（2011年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革，

逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，

不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务,更好地履行社会职

责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多

层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活

动等工作经验的基础上，制定本标准。

本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任

务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、

加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗

和单病种费用控制等工作落实情况.同时，针对群众关心的热点、焦点

问题,重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，

以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机

构改进构改进思维模式思维模式和管理和管理习惯习惯，，坚持“以坚持“以人为本人为本、“以病“以病人为中心人为中心，走

以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。

本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。

第一章至第六章共66节354条标准,用于对三级综合医院实地评

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审，并作为医院自我评价与改进之用。

第七章共6节37条监测指标,用于对三级综合医院的运行、医疗

质量与安全指标的监测与追踪评价.

本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使

用。

特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民

卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修

订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心

编译）。

在本标准中引用的手术名称与ICD—9—CM-3编码采用人民军

医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008

版（刘爱民主编译）。

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第一章坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规

划的定位和要求

（一）医院的功能、任务和定位明确,规模适宜.

(二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设

备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时

急诊诊疗服务.

（三）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能

力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与

质量处于本省(区、市）前列。

（四）医技科室服务能够满足临床科室需要,项目设置、人员梯队

与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技

术水平与质量处于全国或本省(区、市）前列.

二、医院内部管理机制科学规范

（一)坚持医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位.

(二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与

经费落实，做好培训基地建设.

（三)将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动

医疗质量持续改进的重点项目.

(四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、

缩短患者诊疗等候时间。

(五)按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》

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及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药

物得到优先合理使用。

（六）控制公立医院特需服务规模。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

（一)将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支

援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实

施方案，专人负责。

（二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务,制定

相关的制度、培训方案