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三芝堂问诊表

您好，请根据患者实际情况填写，将符合的文字改为红色，将服药后情况填写在“现服药情况”中，再照1-2张舌像（需要在较好的光线下）一同发送过来，我们将在整理后让大夫调整药方，约1周左右出药方，请耐心等待。

三芝堂诊所

一、基本情况 姓名： 年龄： 性别： 从事行业：

联系电话： 体重： 三芝堂为您诊治的大夫是：

二、寒热势（说明：请将您服药后现有的症状变为红色）

寒势 四肢不温 手足心热 寒热往来(一会儿冷，一会儿热) 怕冷热势 怕风 低热(38℃) 高热(38℃)

时间 经常 持续 夜晚 午后 上午

三、汗液（说明：请将您服药后现有的症状变为红色）

下身汗 上身汗 头出汗 动则汗出 自汗（不动就出汗） 盗汗（夜

汗液

间醒后出汗） 多汗 吃饭时出汗 手汗多

四、饮食（说明：请将您服药后现有的症状变为红色）

伴见证：呃逆（打嗝）伴见证：胃疼

伴见证：胃胀食

饮（水）

呕吐（清水、粘液） 干呕 恶心 吐酸水

拒按（按压时有明显痛感） 喜温按 持续 午后 空腹 食后

拒按（按压时有明显痛感） 持续 午后 空腹 餐后 排气不排气 牵及两肋

多食善饥 饥不欲食 食欲差 食欲好 一般 无食欲

喜热饮 喜冷饮 饮能解渴 多饮 口渴 口唇干 口淡无味 饮而不解 渴不欲饮

五、睡眠（说明：请将您服药后现有的症状变为红色）

睡眠 多梦（记忆清晰、记忆模糊） 易醒 再入睡难 盗汗 起夜（起夜 次）

六、大小便（说明：请您按照日常大小便情况仔细填写此项，此项对于病症诊断很重要）次数： 日一次 日二次 日三次 三次以上

性状： 成形 不成形 水样便 粪球状 开始硬后软 便中挟有

大便

粘液 便血（色暗、鲜红）

伴随症： 便后有不尽感 脱肛 便时腹痛 气味重，难闻

小便滴沥不畅 尿分叉 尿等待 小便细长 尿后有不尽感 尿道痛小便 蛋白尿 血尿 有砂石 气味重 浑浊 夜尿多 小便频少

色黄 小便清长

七、女性必填（说明：此项对于女性患者很重要，请仔细填写清楚）

经期伴见症 经后 经期 经前 急躁易怒 少腹胀 乳房胀

带下

月经量外观月经周期

末次月经时间

八、男性

九、头身、胸腹

皮肤

躯干

时间头

四肢关节

颈肩手足

头痛 腹痛 症状（ ）

带色黄 带色黄白 带色白 有臭味 有腥味 浓稠 清稀量少 量多

有血块 经色紫暗 经色深红 经色淡红 量少 量中 量多不定期 错后（错后 天） 提前（提前 天） 平均月经周期为 天末次月经时间 年 月 日 带经 天

阴囊潮湿（有异味、无异味） 阴囊瘙痒 肛周湿疹 遗精 阳痿 早泄

（说明：请将您服药后现有的症状变为红色，请注意标明位置及时间）

疖（痒、疼、色红、流黄水、流脓） 痈 疮 丘疹 斑疹 风疹 湿疹后背：热 冷 酸痛

腰：痛 酸困

胸：胸闷 心区闷痛牵及后背胁肋：胀 痛 左 右

疲劳时加重 持续 无定时 情绪变化时 夜晚 午后 上午

疼痛部位：太阳穴 右侧 左侧 颈项 脑后 巅顶 前额疼痛性质：胀痛 跳痛 隐痛 刺痛 沉重、紧箍感 怕风 怕凉 昏沉

疼痛： 肘 膝 腕 踝 指

疼痛特点：动则痛重 动则痛减 过劳加重 遇寒加重 遇热加重形态： 肿大 变形

功能： 活动受限 晨僵 弹响颈： 僵硬 弹响

肩： 疼痛 怕风 怕凉

不温 脱皮 潮热 潮凉 湿疹 其他（请注明： ）

十、神情情志（说明：请将您服药后现有的症状变为红色）

抑郁急躁心烦易怒有自杀倾向

抑郁

急躁

心烦

易怒

有自杀倾向

兴奋

易哭泣

焦虑

恐惧

打骂

十一、面（说明：请将您服药后现有的症状变为红色）

口眼歪斜 麻痹 面肌痉挛 疖 疔 湿疹水泡 额、颊、口

面容

鼻部有粟疹红热成片之风疹 脸上有花斑 腮肿

面色 憔悴无华 灰暗 苍白 萎黄 面赤 颧红

十二、五官（说明：请将您服药后现有的症状变为红色）

鼻 打鼾 遇冷或气味喷嚏不断 鼻塞不通 黄涕 清涕唇 流涎 干裂 红 淡红 青紫 淡白

难出易出色黄色白痰少痰多粘稠有块清稀带血咳嗽

难出

易出

色黄

色白

痰少

痰多

粘稠有块

清稀

带血

咳嗽

哮喘

口腔 全天无变化 夜甚 午后重 出血 肿痛 牙龈

舌

咽喉眼目

主诉病症（需初诊患

者填写）

既往得病史（患者现在服药后改善情况）

医院检查结果

患者自述患病过程

上述症状表现为：晨时重 有异味 口苦 口甜 口酸

舌苔：色白 色淡红 红暗 紫降 嫩红 尖红 边红 有齿痕 有瘀血斑舌质：胖瘦 干燥 花斑苔 黄 微黄 黑苔薄 厚腻 无苔 苔润

苔干 舌面有沟纹 淡白

甲状腺肿大 无痰 干咳 喉痒 咽干 肿痛 扁桃体肿大

迎风流泪 眼球突出 目眩 昏花 干涩 红肿 目赤 眼胞浮肿