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甲状腺癌

甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，占年诊断新肿瘤病例的1.9%（男0.92%；女2.9%）。其年发病率依地区、年龄和性别而有所变化。世界上发病率最高的地区如夏威夷（Hawaii，女性119/100万；男性45/1000000），可能受局部环境因素影响；波兰（Poland）是发病率最低的地区之一，女性14/1000000和男性4/1000000。15岁以下儿童甲状腺癌很少见，50～80岁者发病率较高且随年龄增大而上升，峰值在100/1000000～120/1000000之间。虽然甲状腺癌发病率逐渐上升，但过去50年里死亡率却是下降的，甲状腺癌5年生存率从1950～1954年的80%上升到1992～1999年的96%。甲状腺癌死亡率下降归因于早期诊断、处理方法的改进和未分化癌的低发。

临床病例

女性，40岁，因”发现右颈部肿块2年，增大1个月”来本社区服务中心就诊。2年前患者无明显诱因发现右侧颈部包块，初期约为“拇指”大小，无压痛，无兴奋易怒，无发热、盗汗，无多食易饥，无声嘶、呛咳等，未行特殊治疗及检查。1个月前，患者自觉肿块增大明显，约为“核桃”大小，无声嘶、呛咳，无呼吸困难。发病以来体重无明显改变，大小便正常。既往体健。无手术外伤史。从事工作需接触伽马射线。家人无类似疾病史。

【问题1】?通过上述问诊，该患者可疑的诊断是什么？

根据患者的主诉、症状、既往史和个人史，应高度怀疑甲状腺癌（thyroidcarcinoma）可能。

思路1：?中年女性，慢性病程，肿块短期增大。患者为甲状腺癌好发人群。

知识点

甲状腺癌的发病率

甲状腺癌为头颈部常见恶性肿瘤。国内发病率报道，其发生率为11.44/10万，其中男性5.98/10万，女性14.56/10万。甲状腺癌好发于青壮年。

思路2：?发现颈部肿块是甲状腺癌的常见症状，需与甲状腺炎及甲状腺良性病变鉴别，一般无体重减轻等消耗症状。此外，还应询问有无声嘶、呛咳及呼吸困难等特殊症状，以除外肿瘤侵犯喉上、喉返神经及晚期肿瘤增大压迫气管。

知识点

甲状腺癌的临床表现

大多数患者除甲状腺区有一无痛性肿块外，很少有其他症状。一般活动度尚好，仅约1/10与气管粘连固定。瘤体较小者，可小于1cm，多质硬且难以触及，常以颈淋巴结转移性肿块为主诉而来就诊；瘤体较大时，直径可达10cm以上或更大，常伴有囊性变，穿刺可吸出浅棕色液，常易被误诊为囊肿；晚期可累及周围软组织或气管软骨而使肿瘤固定，或累及喉返神经而致声嘶，少数合并不同程度的呼吸困难。

思路3：?问诊时应特别注意既往史、个人史、家族史的收集。甲状腺癌的发病机制尚不明确。可与环境、激素水平、遗传和基因因素相关。该患者有射线接触史，为甲状腺癌的易感因素。

知识点

甲状腺癌的病因

1.电离辐射早在1950年Doniach实验时即发现用放射线可诱发鼠甲状腺癌。以后的大量研究证实颈部的放射线外照射可导致甲状腺癌。儿童甲状腺对放射线更敏感。放射线所诱发的甲状腺肿瘤一般潜伏期为10～15年。

2.碘的影响缺碘与甲状腺肿瘤的发生有关，其所诱发的甲状腺癌以滤泡样癌为主，多见于我国内陆地区。流行病学研究发现，富碘饮食亦是甲状腺癌高发的诱因，我国东部沿海地区是富碘饮食地区，也是我国甲状腺癌高发地区。其致病原因可能是缺碘或高碘而引发的甲状腺滤泡过度增生而致癌变。

3.癌基因及生长因子目前有关甲状腺肿瘤的分子病理学研究的重点有以下两类。

（1）多肽生长因子：常见相关的生长因子有：①促甲状腺素（thyrotropin，TSH）；②类胰岛素生长因子（insulinlakegrowthfactor，IGF）；③上皮生长因子（epidermoidgrowthfactor，EGF）等。

（2）癌基因与抑癌基因，甲状腺癌为多种基因突变所致。

4.性别与女性激素甲状腺癌发病性别差异较大，女性明显高于男性。近年研究显示，雌激素可影响甲状腺的生长。主要是促使垂体释放TSH而作用于甲状腺，因而当血清雌激素水平升高时，TSH水平也升高。至于雌激素是否直接作用于甲状腺尚不明确。女性激素是否作为甲状腺致癌因素之一，有待进一步研究。

【问题2】?全科医生如何早期发现甲状腺癌患者？

思路1：?对于门诊患者，如何进行甲状腺癌的初步筛查？

甲状腺癌的早发现、早诊断是肿瘤治疗的关键。但由于早期甲状腺癌无特异性症状，容易被忽视。B超检查，尤其是彩色超声多普勒检查是常规的筛查项目。建议从事与射线有关的职业高危群体每半年至一年做一次临床专科大夫触诊，每年至少一次超声检查，必要时行穿刺活检。

思路2：?全科医生在甲状腺癌筛查中的任务。

全科医生是患者长期的健康照顾者，往往甲状腺癌患者首先于社区首诊，因此全科医生必须重视甲状腺癌的筛查和诊断流程。首先，应重视外科专科查体。应