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皮肤科持续质量改进记录表
2016年度住院病人给药错误改善措施单编号：
1.监测项目：住院病人护士给药错误发生率
2.预期目标：住院病人给药错误发生率≦1%
3.检测结果：（1）2016.3.1-5.31月住院病人给药错误发生率2.3%
4.问题叙述：
（1）输液、注射错误（2）错发口服药（3）漏发口服药（4）延发口服药
5.原因分析：
主观原因：1、查对制度落实不到位
①没执行三查八对制度。
②核对程序过于简单，小于3种识别方法。
③护理人员发药时未执行服药到口制度。
2、护理人员缺乏用药相关知识。
3、护理人员书写药物及剂量时字迹潦草不清或药牌字迹难辨认。
4、护理人员不熟悉药物的性状，不能查对出药房摆药错误。
客观原因：（1）护理人员配备不足、工作繁忙。
（2）对护理人员给药风险管理培训不足。
6.是否展开调查与改进：√□展开PDCA调查与改进□偶发性异常不需调查
计划（Plan）实施(Do)
1.住院病人给药错误发生率≤1.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员
1%进行给药风险管理知识的培训（6.2—6.10）
2.时间：2.加强制度落实，制定用药流程。
2016.6.1—2016.8.31(6.10--6.15)
3.增强核对程序，增用腕带识别。
(6.20—6.25)
4．规范护理书写，剂量书写。（6.2—6.10）
5.药房摆药错误时及时与药房工作人员沟通，
督促其持续质量改进，降低摆药错误率。
6．做好病人用药知识的相关宣教。
总结、再优化（Action）检查（Check）
1.住院病人给药正确率提高。2016.6.1-8.31月住院病人给药错误发生率
2.定期对护理人员进行给药风
险管理知识的培训。为0.8%
3．实施用药流程和规范。
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一、改进前调查结果
二、３-６月病人住院病人给药错误发生率统计如下
时间输液、注射错发口服药漏发口服药延发口服药给药错误总例数给药错误
错误发生率
３月—６月2847212.3%
注：给药错误发生率为3-6月住院病人给药错误总数与92天总床位数的比值即（21÷905）×100%
三、解析（鱼骨图）
住院病人给药错误原因分析
方法
制度
给药风险培训不足查对制度未落实
无给药流程
核对程序简单
住院病人给药
错误
安全意识淡薄
护理人员书写
护理人员缺乏用
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