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江苏省医疗住院收费票据（修订稿）
业务流水号：医疗机构类型：(含：医院编码)病历号：住院号：
住院时间：年月日至年月日住院天数：
姓名：性别：医保类别：(发票人员类别/医疗类别)社会保障号码：
收费项目金额个人支付金额收费项目金额个人支付金额收费项目金额
本年住院次数：起始费标准：起始费统筹支付：个人自费：本次大病保险计入：大病计入累计：病种：
①公务员补助支付/企业补充支付：②大病基金支付：③互助保险支付:④民政救助支付：统筹支付累计：补充基金支付累计：
⑤生育基金支付：⑥工伤基金支付：个人账户余额：公补账户余额：注：其他医保支付=①+②+③+⑤+⑥
合计(大写)：¥：
预缴金额：补缴金额：退费金额：
医保统筹支付：个人帐户支付：其他医保支付：个人支付金额：本次个人账户计入金额：
收款单位(章)：收款人(签章)：年月
注：1、黑色字体为打印文字。
2、如果出现一次打印多张票据的情况，则第一张打印14-16行内容。
NO.0000000000
个人支付金额
第
三
联
存
根
联
日
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