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医院病历管理制度

病历管理制度是指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务

行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，

对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

一、监控组织

（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任。主要职责:

1.负责确立病历质量管理目标；

2.对全院病历质量进行全程监控；

3.对重大病历质量问题进行研究处理；

4.对病历质量进行督促检查并提出改进意见。

（二）各科室质量与安全管理小组，全面负责本科室、病区病历

质量。主要职责:

1.确立本科室病历质量管理目标;

2.对本科室病历质量进行全程监控;

3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。

二、病历书写规范

（一）严格执行《山东省病历书写基本规范》（2010年版）的有

关要求。

（二）病历中纸张要统一，一律为A4纸。

2010

（三）打印病历应符合《病历书写基本规范》（卫医政发【】

H号）的相关要求。

（四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述

人对所提供的现病史的真实性签字认可。在入院记录最后的初步诊

断的左边，记录“以上病史属实，患者或家属签字，年月日时分”。

（五）电子病历应符合国家卫健委《电子病历应用管理规范》

（试行）的相关要求。

三、病历质量控制标准

执行《山东省病历书写基本规范》（2010年版）中的住院病历质

量评价标准。

四、病历质量控制范围

包括：门（急）诊病历、运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程

（一）基础教育质量控制

1.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质

量评定标准等有关内容的教学课程。

2.各科室由教学秘书或主管医师对新入科的实习生、进修医师等

讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

（二）环节质量控制

主要由科室质量与安全管理小组负责。病历环节质量是从源

头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的

关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定

时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三

级医师、小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

1.严格执行三级医师负责制。

（1）住院医师严格按照《山东省病历书写基本规范》的要求

书写病历。

（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量,

及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。

（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真

审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。

2.患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写

出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记

录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。

归档后的病案内容任何人不得随意更改。

3.科室质量与安全管理小组定期或不定期检查病历质量，及

时发现问题并纠正。

4.科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室质量与安全管

理小组的工作。

5.医院定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并

按相关规定进行处罚。

（三）终末质量控制

1.病案室质控医师全面负责全院出院病历终末质量检查工

作。

2.病案室质控人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在

问题填写在病历质量检查评审登记表上，科室医师应在每周规定时

间内修改，病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归

档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况并

及时通报。

3.各科室质量与安全管理小组定期或不定期抽查出院病历,

对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改

措施，不断改进病案质量。

（四）病历质量控制流程图

住院病历严格三级灰帅负责制合格病妨送病案室（检查、评定等级）

合格不合格

质控医师

科室自查