精神障碍基本公共卫生表格.pdfVIP

表5参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书

患者姓名：性别：出生日期（公历）：年月日

现住址：省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区、旗)

乡镇(街道)村(居委会)（详至门牌号）

诊断：

知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属

知情同意书签字人现住址：省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)

县(市、区、旗)乡镇(街道)

村(居委会)（详至门牌号）

联系电话：

本人（代表患者）同意下列事项：

①为有利于今后得到连续性的治疗和康复服务，根据《国家基本公共卫生服务规范》

和《严重精神障碍管理治疗工作规范》的规定，同意将本人（患者）在医院就诊的诊疗情

况、治疗方案及康复措施建议等转至居住地的社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡

镇卫生院、村卫生室）。同意由社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村

卫生室）收集本人（患者）的相关信息，并录入信息系统。

②同意参加居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心、社区卫

生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）的随访和康复指导。

③本人（患者）的个人信息以及有关治疗、康复、随访等信息受到隐私保护，所有信

息仅用于提供服务。

以上《参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，

获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

□同意参加社区服务管理

□不同意参加社区服务管理

签字人（签名）：

签字日期：年月日

告知人（签名）：

签字日期：年月日

1

表6居民个人健康档案-个人基本信息表

姓名：编号□□□-□□□□□

性别1男2女9未说明的性别0未知的性别□出生日期□□□□□□□□

身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位

本人电话联系人姓名联系人电话

常住类型1户籍2非户籍□民族01汉族99少数民族□

血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH：1阴性2阳性3不详□/□

1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校

文化程度

6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详□

0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员

职业3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员

及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业□

婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□

医疗费用1城镇职工基本医疗保险2