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儿科胆道闭锁个案护理表(总2

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中山一院儿科护理实习生个案护理表

科室：儿科病区：小儿外个案发生时间：2014年3月7日

一、病例介绍（病史及体查阳性体征）

曾XX，男，1月，因生后一周皮肤黏膜进行性黄染，伴尿黄，大便浅黄近2月，于

3/3入院。26/2于我院门诊经彩超检查提示：肝门部纤维条索，胆囊形态异常，考虑

胆道闭锁；自发病以来患儿无发热、抽搐、气促和咳嗽。患儿于5/3在全麻下行肝外

胆道探查+肝门纤维化切除+胆囊切除+肝门-空肠吻合+肝活检术，现在是术后第二

天，当天最高体温是℃，目前患儿皮肤、巩膜黄染，留置胃管和尿管，分别引流出无

色胃液和深黄色尿液

体查：患儿全身皮肤、巩膜中度黄染，腹部稍胀，腹软，肝肋下4cm可触及，质

地软，脾肋下2cm可触及，质地中。

二、主要护理问题（护理诊断及相关因素）

体温过高与术后创伤有关

有感染的危险与炎症和手术创伤有关

潜在并发症术后出血，切口裂开伤口，渗液，胆管炎等。

三、护理措施（针对两个主要护理问题提出相应护理措施）

1体温过高的护理

（1）发热情况宜报告医生首选予物理降温，一般不宜用药物降温以免加重肝脏负

担；首先保持室内空气流通，减少厚被覆盖，可用冰水浸泡输液管或额头贴退

热贴，还可温水擦浴，物理降温后半小时后复测体温；

（2）若体温没有降下来报告医生，遵医嘱使用退烧药，如口服美林，肌肉注射氨林

巴比妥,退热栓塞肛等；

（3）病情观察上Q1h监测患儿体温，观察其神志和生命体征，记录24小时尿量；

（4）做好生活护理；皮肤护理上，及时更换汗湿衣服，定期予温水擦身，保持皮肤

清洁干燥，q2h翻身，修建指甲，避免抓伤皮肤；口腔护理bid；

(5)维持机体需要量，期间根据患儿体重静脉补充水.电解质和营养液。

2预防感染护理

（1）病室定时通风，减少探视，保证空气流通；接触患儿儿前后均要洗手，减少交

叉感染机会，做好保护性隔离；严格无菌操作；

（2）增强机体抵抗力予皮下注射胸腺五肽每天一次，连用3天，补充营养液；

,

（3）遵医嘱合理使用抗生素，积极控制感染。术后常规给予多种抗生素1个月每7～

10天更换一种。在使用过程中避免采用的把抗生素加入大量的液体均匀滴注的

,,,

方法采用分次间歇静脉给药的方式现配现用。常用的抗生素有舒普深，灭滴

灵等；

（4）观察口腔，会阴部以及皮肤褶皱处的皮肤粘膜情况，注意有无真菌感染表现如

鹅口疮，尿道念珠菌感染，皮肤起疹或溃烂等；预防尿道感染：会阴抹洗

bid，及时更换尿布；尿管固定通畅，定期更换尿袋，观察尿液的性状，颜色，

气味。

四、个案总结（经验、感想）

胆道闭锁患儿在护理方面我觉得病情观察和预防护理方面很重要。如换尿布的时

候观察大便的颜色和性状，给宝宝翻身是观察的皮肤黄染有无加重等，我们要及时发

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现病情变化并及时报告医生，另外我们也要掌握一些并发症发生的前兆或表现，才能

做到及时发现，及早预防，也要知道病情发展阶段中那些护理问题是最主要的，这要

求要灵活辨证发现问题，在这几个方面上，我还要加强学习。

个案记录者签名：指导老师签名：病区总带教签名：评分：

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