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最新SOAP病历模板

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全科医疗健康档案（SOAP病历）

档案号：身份证号：

建档日期：建档医生：

姓名：性别：出生日期：年月日出生地：

民族：职业：教育程度：婚姻状况：

付费类型：

家庭现住址：家庭电话：联系电话：

可提供照顾者姓名：联系电话：

主观资料（S）

主诉：

现病史：

既往史：

药物过敏史：

生育史：孕产

家族史：

糖尿高血脑卒冠心精神先天

关系肝炎

病压中病病畸形

父亲

母亲

2

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兄弟

姐妹

配偶

子女

生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：

血型：A型B型O型AB型

客观资料（O）身高：cm体重：kg胸围：cm头

围：cm

体温：℃血压：/mmHg脉搏：

/min

一般情况：

皮肤：

头：

卤门：

眼：结膜巩膜

瞳孔

眼底

耳：

鼻：

口腔：舌

牙齿

咽

扁桃体

颈部：气管

血管

甲状腺

淋巴结

胸部：

3

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胸郭

乳房

肺部

心脏

腹部：

脊柱：

四肢：

神经系统：

生殖系统

直肠

实验室检查及结果：

辅助检查及结果：

其他检查及结果：

评估（A）

处理计划（P）：

诊断计划：

治疗计划：

4

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病人教育计划：

5

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