气管导管拔除共识.pptVIP

初步计划初步气管拔管计划应该在麻醉诱导前制定，并于拔管前时刻保持关注。该计划包括对气道及其危险因素的评估。气管拔管大体上可粗略分为“低风险”和“高风险”两大类。初步计划1、气管拔管危险因素的评估（1）气道危险因素A、困难气道：包括诱导期间已预料和未预料的困难气道，如病态肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。B、围术期气道恶化：包括解剖结构的改变、出血、血肿、手术或创伤导致的水肿以及其他非手术因素导致的气道恶化。需要特别注意甲状腺手术、颈动脉内膜剥脱术、口腔颌面外科手术、颈深部感染、颈椎手术、血管性水肿、后颅窝手术、气管切除术、过敏性休克、其他原因导致肺水肿或呼吸道痉挛、以及长期带气管导管的患者。拔管后再次气管插管往往比第一次插管更加困难，且常合并面罩通气困难。初步计划C、气道操作受限：插管时气道在可操作范围内，术后因为各种固定装置导致气道操作困难或无法进行，如与外科共用气道、头或颈部活动受限等（下颌骨金属丝固定、植入物固定和颈椎固定等）。初步计划1、肌松残余：术中使用肌肉松弛药物的患者，术后肌松残余发生率为2%~64%。麻醉科医师对自己管理肌肉松弛药物能力的过度自信，是围术期肌松监测应用较少的部分原因[1]。拔管前四次成串刺激（TOF）比值0.95较TOF比值0.9能降低术后肺部并发症[2]。拔管时肌肉无力在儿童中也很常见，且与拔管后再插管有独立关系[3]。初步计划儿童拔管时无法很好的做配合动作，从而无法准确判断儿童肌力恢复情况，通常只能从拔管前自主呼吸情况来判断。拔管前最大气道压力较低、通气时间较长、拔管后上气道阻塞、拔管后呼吸阻力较大，均为拔管危险因素[3]。初步计划2、手术特殊要求：部分手术要求患者平稳苏醒，避免呛咳和躁动。咳嗽和躁动可能形成血肿、气道受压和伤口裂开；眼内压和颅内压升高可破坏手术效果甚至造成手术失败；心血管系统改变可导致严重心肌缺血。初步计划3、人为因素：工具准备不充分、缺乏经验以及与患者沟通障碍等。4、手术并发症：腔镜手术造成高碳酸血症或全身广泛性皮下气肿或肺二氧化碳栓塞[4--5]。5、一般危险因素：患者整体情况也需引起关注，其可能使拔管过程变得复杂，甚至延迟拔管，包括呼吸功能受损、循环系统不稳定、神经功能受损、低温或高温、凝血功能障碍、酸碱失衡及电解质紊乱等。初步计划2、拔管分类根据拔管危险因素的评估结果，可将拔管分为“低风险”和“高风险”拔管。（1）“低风险”拔管：指常规拔管操作，患者气道在麻醉诱导期间无特殊，手术过程中无气道相关风险增加，再次气管插管较容易，患者常规禁食且不存在一般危险因素。（2）“高风险“拔管：指患者存在术前判断为困难气道、术中气道管理风险增加、术后再插管受限、饱胃、合并一项或多项拔管危险因素，拔管后可能需要再次插管且再次插管困难的情况。拔管准备拔管准备是检查并优化拔管条件、选择气道和全身情况的最佳时机，以降低拔管风险，减少并发症。1、评价并优化气道情况?手术结束拔管前需要重新评估并优化气道情况，并制定拔管失败情况下的补救措施以及重新插管计划。拔管准备（1）上呼吸道：拔管后有上呼吸道梗阻的可能性，故拔管前需要考虑面罩通气的可行性。“高风险”拔管患者可使用普通喉镜、可视喉镜、可视插管软镜，检查气道有无水肿、出血、血凝块、外伤或气道扭曲等。需要注意的是，气道水肿可在拔管后快速进展而造成严重的上呼吸道梗阻。拔管准备（2）喉：套囊放气试验可用来评估气道有无水肿。以套囊放气后可听到明显的漏气声为标准，如果合适的导管型号下听不到漏气的声音，常需延迟拔管。校准的呼吸感应体积描记法（RIP）和食管测压可客观识别声门下水肿。有套囊的气管导管可根据拔管前泄露压力或泄漏量，来预测儿童声门下水肿[6]。如果有临床症状提示存在气道水肿，即便套囊放气后能听到声音，也需要警惕。拔管准备（3）下呼吸道：下呼吸道因素也会限制拔管的实施，例如下呼吸道外伤、水肿、感染、气管软化以及大量分泌物等。如果术中氧合不满意，超声有助于判断气胸、肺水肿、肺不张、胸腔积液等。胸片有助于排除支气管插管、肺炎、肺气肿或其它肺疾病。（4）胃胀气：胃胀气可能压迫膈肌而影响呼吸，在实施面罩正压通气或声门上工具正压通气时，建议进行经鼻或经口胃管减压。拔管准备2、评估并优化患者一般情况??拔管前肌肉松驰药的作用必须被完全拮抗以最大限度地保证足够通气，并使患者气道保护性反射完全恢复，便于排出气道分泌物。维持血流动力学稳定及适当的有效循环血容量，调节患者体温、电解质、酸碱平衡及凝血功能至正常范围，提供良好的术后镇痛，防止气道不良反射的发生。糖皮质激素局部应用于气管插管可预防成人拔管后咽喉痛[7]。拔管准备3、评估并优化拔管的物品准备??拔管操作与气管插管具有同样