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食管癌
食管癌（esoa）是一种常见的消化道恶性肿瘤，我国是世界上食管癌高发区之一，男多于女。
（一）病因病理
1病因食管癌的病因尚不明确，但和如下因素关系密切：食物及饮水中亚硝胺及其前身物（硝酸盐及亚硝酸盐）偏高；真菌及其代谢产物污染食物；微量元素钼、锌、氟、硒等缺乏；维生素A、维生素B2、维生素C及动物蛋白缺乏；嗜好烟、酒；食物过热、过硬；遗传易感因素等。
2病理
（1）食管分段：①颈段：自食管入口至胸骨上切迹。②胸段：又分为上、中、下三段，胸上段自胸骨上切迹至气管分叉平面；胸中段以气管分叉平面至贲门口全长度的上一半；胸下段指气管分叉平面至贲门口全长度的下一半；胸中段与胸下段交界处接近肺下静脉水平。③腹段：常将其包括在胸下段内。胸中段食管癌多见，下段次之，上段较少。多系鳞癌，贲门腺癌也可向上累及食管下段。
（2）病理形态上可分为四型：①髓质型：管壁增厚，向腔内外生长，常累及食管全层，恶性程度高；②蕈伞型：向腔内生长，突出如蘑菇样，隆起边缘与周围黏膜境界清楚，瘤体表面可有浅表溃疡，底部凹凸不平；③溃疡型：黏膜面呈深陷而边界清楚的溃疡，堵塞程度较轻；④缩窄型（即硬化型），形成明显环形或短管型狭窄，为癌性纤维组织增生，出现梗阻症状较早。
（3）扩散及转移：癌肿最先在黏膜下扩散，继而向肌层浸润、向上下扩散，穿透肌层后很容易进入疏松的食管外膜侵入邻近器官。转移主要经淋巴途径：首先进入黏膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结，浅表淋巴结中尤其要注意锁骨上淋巴结查体。血行转移较晚。
（二）临床表现
食管癌常常没有任何体征，晚期可有锁骨上淋巴结肿大、腹部包块、胸腔腹腔积液等转移性体征。主要靠临床症状来发现该病。
1早期症状多不明显，在咽下粗硬食物时有不适或哽噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛；食物通过缓慢，有异物感或滞留感；时轻时重，进展缓慢，且断续发作，易被患者忽略。
2中、晚期症状典型症状为进行性吞咽困难，从进食干硬食物梗阻逐渐发展为无法进食流质。吞咽困难程度与病期及肿瘤的病理类型有关，缩窄型出现梗阻症状早而重，溃疡型则出现梗阻症状较晚。呕吐见于梗阻症状比较严重的患者，呕吐物的特点是不含胃液和胆汁。持续性胸背部疼痛为晚期癌肿外侵或转移压迫纵隔神经或肋间神经的征象。若肿瘤侵及邻近器官可引起相应的症状，如压迫气管、支气管可引起呼吸困难。侵入气管或支气管并穿破时可发生食管气管瘘，出现刺激性咳嗽或进食呛咳。若喉返神经受累可出现声音嘶哑。若压迫颈交感神经节，可产生Horner综合征。肿瘤侵入主动脉可发生大呕血。最后出现全身状况改变，出现恶病质，若有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹水、昏迷等状态。此外，晚期患者有不同程度的脱水、消瘦、体重下降等全身症状。
（三）诊断和鉴别诊断
线检查是诊断食管癌和贲门癌的常用手段。早期X线表现：食管黏膜紊乱，小的充盈缺损，管壁僵硬。中、晚期表现：大的充盈缺损，溃疡型病灶形成龛影，严重狭窄以上的食管扩张等。
2食管内镜检查是诊断食管癌和贲门癌的最有效方法。不仅可直接观察到病变，还可取活检明确性质，能比钡餐发现更小更早期的病灶。内镜检查只能提供病灶距离门齿的距离，对于不同身高的患者，不能准确定位，故需要配合钡餐的定位优势来充分了解病变。
图24-2内镜显示新生物3带网气囊食管脱落细胞检查是一种简便易行的普查筛选诊断方法。
检查可判断食管癌的浸润层次，向外扩展深度及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等，对术前评估有很大帮助。
图24-3CT显示食管壁增厚
5鉴别诊断早期无吞咽困难时，应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别。已有吞咽困难时，应与食管良性肿瘤、贲门失弛缓症和食管良性狭窄相鉴别。
（四）治疗
总的原则是以手术为主综合治疗，包括手术、放疗、化疗、中医中药及生物治疗。
1手术治疗是治疗食管癌首选方法。
（1）手术禁忌证：原则上是能够手术尽量手术，由于食管是营养摄入的必经通道，非手术治疗的患者常死于营养不良而非肿瘤本身，故对于手术应当持积极态度。主要禁忌证有如下几点：①全身情况差，恶病质，或有严重心、肺、肝、肾等功能不全；②病变外侵范围大，估计难以切除或者已造成穿孔、气管食管瘘等；③远处转移。
（2）切除范围：根治性切除的范围应距肿瘤上、下各5～8cm。切除的广度应包括肿瘤周围的纤维组织及所有淋巴结。淋巴结的清扫对于食管癌的远期生存至关重要。
（3）重建方法：胃代食管为最常采用的重建方式，亦可用空肠或结肠代食管。吻合部位有主动脉弓下吻合、主动脉弓上吻合、颈部吻合。
图24-4食管癌切除后胃代食管术
（1）上、中段食管癌的切除范围；（2）胃代食管颈部吻合术
（4）手术类型：①根治性切除，包括淋巴结清扫；②姑息性切除；③食管胃转流手术或腔内置管术等减症手术。
食管癌的常用手术
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